胃癌手术后胆囊结石的原因及预防

王 伟，王慧芳

（河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003）

胃癌是目前严重危害人类健康疾病之一，手术是其最主要的治疗手段，越来越多的研究表明[1]，胃癌手术会导致胆囊结石发病率的增加，其结石发病率为14.5%～22.1%，高出正常人群10%。现对我院2003～2009年收治的行手术治疗并发胆囊结石的21例胃癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其临床防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2003～2009年共进行胃癌切除术106例，术前及术中均未发现结石，复查随访过程中经B超或CT检查发现术后并发胆囊结石21例，发病率为19.81%。其中男13例，女8例；年龄 36～73 岁，平均（52.1±13.8）岁。术后胆囊结石发生时间最短4个月，最长6年，平均34个月。

1.2 方法

21例术后并发胆囊结石病例中，原发病：胃窦癌13例，胃体癌5例，胃底贲门癌3例，均行手术治疗，其中行胃大部切除Billoth-Ⅰ式4例，Billoth-Ⅱ式14例，行全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合术3例。

2 结果

本组21例病例中，17例胃癌术后4个月～6年时间出现右上腹或剑突下隐痛、胀痛、阵发性绞痛，其中10例在第2～4次复查、化疗时经B超发现胆囊有胆泥，随后复查21例均经B超或CT证实有胆囊结石。

3 讨论

目前认为，胃癌术后形成胆囊结石的最主要原因是胆囊动力障碍[2]。Hahm[3]将胃切除术后的患者与正常人的胆囊动力作比较，进食脂餐后，研究组的胆囊容积为（12.6±6.4）ml，明显大于对照组[（4.3±3.3）ml]，研究组的胆囊排胆分数为（56.9±13.0）%，明显低于对照组[（75.5±16.1）%]，提示胃切除对胆囊动力有一定的影响，从而导致术后结石的形成。即胆道动力学因素变化是通过促进胆囊排空障碍，胆汁淤滞这一中心环节而促进胆囊结石形成。

迷走神经肝支是胆囊的运动神经，保持着胆囊壁的正常紧张状态，使胆囊腔内有一定压力，正常人进餐后由于体液因素的作用，胆囊在基础紧张状态下收缩，排泄胆汁并参与消化，而胃癌根治术尤其是在进行肝十二指肠韧带／骨骼化淋巴结清扫时，常常损伤迷走神经肝支，造成Oddi括约肌张力增高，胆囊紧张度减低，胆囊收缩无力，胆汁排出困难，从而使胆囊胆汁淤积，胆囊结石形成率增高[4]。Nabae等[5]发现切断试验犬迷走神经后，其Oddi括约肌的基础压力、振幅及收缩频率在进食前后无明显变化，这种对进食刺激的无反应可能与胆囊结石的形成有关。Sandhya等[6]在一项回顾性研究中发现，行过迷走神经切断术的患者其胆囊结石与胆泥淤积显著高于对照组，由此提示迷走神经肝支在胃癌术后胆囊结石的形成中具有重要作用。

胆囊排空需胆囊收缩和Oddi括约肌松弛的协调，其主要调节物质是胆囊收缩素（CCK）。脂肪和酸性食糜进入十二指肠可刺激CCK分泌，诱导胆囊排空、促进胆囊收缩。胃切除术后，胃酸分泌减少，特别是Billoth-Ⅱ式吻合或全胃切除术后，胃内容物不经十二指肠，从而影响CCK等的释放，导致胆囊排空障碍，Oddi括约肌呈痉挛状态，胆道内压升高，胆汁淤滞，促进结石形成。十二指肠排除的消化道重建方式术后胆囊结石的危险明显增高可能与此有关[7]。

笔者认为，预防胃癌术后并发胆囊结石可从各种危险因素入手，①选择合理的手术方式：尽量采用保留十二指肠通路的术式；行胃大部分切除者尽可能选用Billoth-Ⅰ式胃肠重建法；全胃切除者尽量行双通路Roux-en-Y吻合式或功能性间置空肠代胃术，使食物能通过十二指肠。②合理选择药物：对术后胆管运动功能异常、胆汁淤积尚未形成结石前，可使用如红霉素、西沙必利、CCK、胃动素等胆囊促动力药。桅子、茵陈等利胆中药也有一定疗效。

[1]李刚,张华杰,吉田和弘.胃癌术后胆石成因的分析[J].国际肿瘤学杂志,2006,33(7):556-557.

[2]张华杰,李刚,丁云淑.胃癌术后胆囊结石形成原因的多因素分析[J].泰山医学院学报,2008,29(5):341-343.

[3]Hahm J.Changes in gallbladder motility in gastrectomized patients[J].Korean J Intern Med,2000,15(1):19-24.

[4]陆文彬,牛伟新.胃癌术后胆囊结石形成的研究进展[J].国际外科学杂志,2007,34(4):241-244.

[5]Nabae T,Yokohata K,Ostuka T,et al.Effect of truncal vagotomy on sphincter of Oddi cyclic motility in conscious dogs[J].Ann Surg,2002,236(1):98-104.

[6]Sandhya B,Kate V,Koner BC,et al.Effect on gallbladder function subsequent to truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic duodenal ulcer[J].Trop Gastroenterol,2005,26(1):4347.

[7]任重,牛伟新.全胃切除术后的病理生理改变[J].国外医学:外科学分册,2004,21(6):328-331.