血液常规指标在肝脏病中的变化及处理

066100 北京军区北戴河疗养院 魏金凤 殷书 姜梅

肝脏病可引起血液指标变化，慢性肝病常合并有脾功能亢进，红细胞的寿命缩短，肝实质病变和胆汁都发生凝血障碍。

1 白细胞的变化

急性病毒性肝炎可发生轻度白细胞减少，可能和病毒对骨髓的抑制有关。慢性肝病合并有脾功能亢进的病人，由于白细胞在脾内破坏增加，白细胞减少可在(1.5～3.0)×109/L之间，偶尔可能更严重。白细胞的减少主要是多形核白细胞减少，淋巴细胞相对增多。脾功能亢进引起的白细胞减少症，可行脾切除术，术后白细胞可上升。肝病病人脾切除的死亡率是很高的，除非病人确实有白细胞减少，否则不应做脾切除。

肝炎时常有嗜酸细胞增多，这可能与肝脏释放大量嗜酸细胞趋化因子，以吞噬抗原抗体复合物有关，这是患肝病时的一种保护性机制。白细胞增多可见于继发性肝炎、酒精肝炎、肝脓肿和肝的恶性肿瘤。在病毒性肝炎和传染性单核细胞增多症可出现异常淋巴细胞；在慢性活动型肝炎中可发现红斑狼疮细胞；免疫球蛋白很高的病可出现骨髓浆细胞增多。

2 红细胞的变化

慢性肝炎病人红细胞所含血红蛋白量减少，这通常是由于胃肠道出血所致。在门脉高压的病人，贫血常继发于胃食道静脉破裂出血。在胆汁淤积和酒精肝硬化的病人，可出现十二指肠溃疡出血。此外，鼻出血、牙龈出血和外伤出血都可以加重贫血。贫血通常是正常红细胞型的，这是由于慢性失血所致的小红细胞血症和肝病病人固有的巨红细胞血症互相结合，往往转成正常红细胞。

脾功能亢进，脾储血增加，红细胞分解增加，可出现球形红细胞。在肝细胞性和阻塞性黄疸时，由于红细胞摄取血内游离胆固醇，使红细胞膜上胆固醇和红细胞膜的组分及结构比率发生改变。可产生各种形态异常的红细胞，如薄的巨红细胞、靶细胞、棘细胞。薄的巨红细胞常和巨成红细胞骨髓有关，在肝功能改变时，这些细胞消失；靶细胞也是薄的巨红细胞，它们是扁平的巨红细胞，其表面积增加，对渗透溶解的抵抗力增加，在瘀胆型肝炎中比较明显；另一种有剑状突起的红细胞，它们通常出现在酒精肝病的晚期，严重贫血和溶血也可见到。这种细胞的出现表示预后不佳。由于这种细胞膜的胆固醇增加，胆固醇和磷脂比率明显升高，它们的膜僵硬，易在脾中滞留，因而寿命缩短。

酒精性肝炎可出现厚的巨红细胞，这可能和酒精对骨髓的毒性作用以及叶酸和维生素B12缺乏有关。肝脏中储存叶酸和维生素B12的量下降，在肝细胞坏死时，维生素B12释放到血液中，使血内维生素B12的水平升高。大细胞性贫血在慢性肝病中最少见，如存在可用维生素B12和叶酸治疗。

红细胞增多可见于原发性肝癌，但很少见，只占肝癌病人的1%，其发生原因可能是由于肿瘤组织产生过多的红细胞生成素。红细胞破坏增加主要是由于脾功能亢进，还有棘细胞的膜缺陷，然而在许多情况下，脾脏不是红细胞破坏的部位，脾切除或皮质激素治疗很少有效。酒精性肝炎可发生急性溶血，这种病人还存在高胆固醇血症；慢性活动性肝炎和原发性胆汁性肝硬化的病人可有自体免疫性溶液血性贫血。再生障碍性贫血是急性病毒性肝炎，一个很少见的并发症，一般见于非甲非乙型肝炎。其病预后不良，现已报告用骨髓移植治疗。

3 血小板的变化

慢性肝病时常见血小板减少，主要是由于脾功能亢进，血小板破坏增加。肝病时的循环免疫复合物作用于血小板引起自身免疫性溶解。此外，肝炎后再生障碍性贫血时，血小板可显著减少。重症肝炎并弥漫性血管凝血(DIC)时，消耗大量血小板，可引起血小板迅速降低。急性酒精中毒时，血小板减少可能继发于胆酸盐减少，直接抑制骨髓或减少血小板的半衰期。

肝病时血小板的功能较差，抗肝素作用降低，血小板数量减少和功能差是肝病出血的原因之一。由脾功能亢进引起的血小板减少症可用脾切除手术治疗，脾切除后血小板上升，但应严格选择适应证，血小板缺乏伴有出血可输血小板。

4 血容量的变化

慢性活动肝炎和肝硬化的病人积压容量常常增加，特别是合并腹水和肝肾综合征时，由于血容量的增加，稀释了周围血的血红蛋白和红细胞。可见血红蛋白和红细胞的下降，但仅有一半病人发生总的循环血红蛋白减少，没有腹水和水肿的慢肝和肝硬化病人，虽血容量有轻度增加，一般不用治疗，但应注意在治疗肝病时避免输液过多，因过多的液体可诱发腹水和末梢水肿。有腹水或末梢水肿时，可用利尿剂治疗，但利尿不要过速，要防止低血容量、血液电解质紊乱的发生。肝肾综合征时，要按照急性肾功能衰竭的原则处理，并治疗引起肾综合征的诱因。

5 肝病的凝血障碍

大部凝血因子都在肝脏内制造，在急性肝细胞坏死时，这些凝血因子迅速降低，阻塞性黄疸病人，因胆汁不能注入肠道，引起维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血因子，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子减少，肝细胞受损害时，最先受影响的是Ⅶ因子，其次是Ⅱ、Ⅹ，最后是Ⅰ、Ⅴ也有减少[1]。急性肝细胞坏死可发生弥慢性血管内凝血，这些凝血障碍和血小板减少，门脉高压，易引起出血。

维生素K依赖的凝血因子都有一个相同的氨基酸(γ-羟基谷氨酸)。对这些凝血蛋白的羟化有利于凝血酶原变成凝血酶。肝癌病人可分泌一种异常的凝血酶原(脱γ-羟化凝血酶原)检测这种酶可作为这种病的血清学指标。

在肝病中，由于肝脏不能在循环中清除被激活的凝血因子，也可以促进出血的发生。肝脏还参与纤维蛋白的溶解。纤维蛋白溶解酶原在肝脏内合成，纤维蛋白溶酶激活剂在肝脏被清除，抗纤维蛋白溶酶也在肝脏制造。原发性纤维蛋白溶解不易区别。纤维蛋白原不良血症常见于慢性肝炎和，这是由于肝脏合成异常的纤维蛋白原分子使凝血酶原时间延长，在肝脏中也产生这种异常的纤维蛋白质。

急性肝坏死的病人可发生DIC，这是因为细胞坏死激活了凝血机制，同时肝脏对激活的凝血因子不能清除。这种凝血障碍表现为血浆纤维蛋白原因子和血小板减少，血管内微血栓形成和循环纤维蛋白原降解产物(FDP)的出现。纤维蛋白溶解系统的激活表现为纤维蛋白溶酶原激活剂和纤维蛋白溶酶原降低(球蛋白溶解时间延长)。然而在大多数情况下，这些物质的降低是轻度的。血小板一般在10万/μL以上，FDP仅中度增加，纤维蛋白原仅轻度减少。

有凝血酶原延长的病人都应给予Vitk1，一般疗程是Vitk110 mg肌注，1次/d，连用3 d。用药后大约3 h内生效，它能纠正由于阻塞性黄疸而引起的低凝酶原血症。主要由肝细胞病变引起的凝血酶原时间延长应用Vitk1无效，但在肝细胞黄疸病人中，由于胆汁分泌功能不良也可应用Vitk1治疗。

应用Vitk1后一期凝血酶原时间仍大于3 s时肝活检。脾静脉造影、经皮胆管造影和剖腹术的禁忌证，如果必须进行这些操作，可先用新鲜冻血浆或凝血酶原复合物浓缩物进行纠正。

一般说来，如果病人没有活动性出血，除了应用Vitk1治疗外，不必将凝血酶原时间恢复到正常，在有活动性出血时，可输血供给凝血因子。输库存血可供给凝血酶原因子Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ，新鲜血还能供给因子Ⅴ和血小板。新鲜冷冻血浆也是凝血因子很好的来源，特别是因子Ⅴ。但输血有两个不利因素，应注意：一是引起血容量过多，二是能得病毒性肝炎 (主要为丙型肝炎)，可输凝血酶原复合浓缩物。

去氨加压素可明显(虽然是暂的)增加因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅳ和Ⅺ、Ⅻ。静脉输入对控制慢性肝病人的出血是有帮助的。

DIC的治疗要控制诱发因素，如感染、休克、脱水，可应用新鲜血输入，新鲜冷冻血浆也可应用，一般不用肝素治疗。

[1]叶维法.临床肝胆病学[M].天津：天津科学技术出版社，1983：901-908.