动态心电图对心律失常及心肌缺血的分析

310002 南京军区杭州疗养院海勤疗养区 陈向东 黄惠团 金玲

1 综述

随着动态心电图(DCG)技术及软件技术的发展，目前DCG在临床上已获得广泛应用。DCG是检测心律失常和心肌缺血最常用的无创性技术，我们应用24小时DCG对心律失常进行研究，为临床提供心律失常的发生情况及防治心律失常提供依据。同时24小时DCG可以反映出心肌缺血、损伤、坏死的图形，对于检出突发的心肌缺血，尤其是无症状心肌缺血有很大的价值。通过DCG还能发现短暂性或一过性的异常心电变化，从而为临床诊断和治疗提供客观依据。本文着重阐述DCG对心律失常及心肌缺血分析的方法、诊断标准及一些注意事项。

2 DCG中心律失常和心肌缺血(ST段改变)的分析是由计算机来完成的

计算机软件进行DCG分析时的基本模式有三种：①全自动分析。②带有人机对话的自动分析(半自动分析)。③认证式分析。从目前软件技术现状的实际出发，由于DCG中干扰和伪差比较多，全自动分析的准确度达不到临床使用的要求。在DCG分析中，必须加入在分析过程中的人机对话功能，以保证分析过程中的准确性和可靠性。

3 计算机分析心律失常的方法

DCG图形中由于P波的幅度很小，用计算机识别DCG中的P波很困难，有些心律失常事件，如房颤、传导阻滞、预激综合征等只能靠医生根据心电图的波形人工识别。计算机软件完成分析只限于室性早搏、室上性早搏和停搏以及由此组合而成的短阵性的异位搏动事件 (如成对室性早搏、二联律、三联律、室性心动过速、室上性心动过速等)。

3.1 DCG信号的预处理 DCG比常规ECG混有更多的干扰。这些干扰主要来源于50 Hz交流电、电极脱落或松动造成、身体运动及呼吸等。在24小时DCG检查中应嘱患者注意以上影响因素，尽量减少人为干扰，同时在DCG信号处理中采用滤波技术，用数字滤波器抑制一部分干扰信号。但是完全滤除这些干扰是不可能的，有些形状的干扰(如电极脱落的干扰)仍需要在QRS波形分类时，利用干扰与QRS波在波形上的差异人为予以剔除。有很多方法(如高通滤波、样条曲线拟合并扣除基线等)可以有效地消除基线漂移，但一般只在QRS波形的识别时使用，在ST-T形态及位移分析时，宁愿对基线漂移不进行校正，以免造成ST-T形态的改变。

3.2 QRS波检出 QRS波检出是计算机软件以一定的数学算法由DCG数据中计算出的RR间期。由于每个人的QRS波形的高度及形状的差异，又由于DCG常常伴有大量的干扰和伪差，在QRS波检出过程中会产生误差，如当QRS波高度较低，或基线漂移很大，漂移到上下边界而使DCG的某一段变成直线时，可能会使QRS波漏检。这时会出现假性长RR间期。再如检出程序可能会把高的T波或伪差当作QRS波，产生误检出。这时会出现假的短RR间期。此时就需要人机对话，纠正计算机的误读结果。

3.3 QRS波的分类及识别 心室激动产生的QRS波与窦房结激动及心房激动产生的QRS波的波形在形态上有比较显著的差别。为此正确识别出室性QRS波，再加上RR间期的节律分析就可以分析室性心律失常。对QRS波的分析一般分为QRS波分类及QRS波识别两个步骤。在QRS波分类中将DCG中的全部QRS波按波形相似的程度分成若干个类别，每个类别都有一个最能代表该类QRS波形状的QRS波，称为该类心搏模板。每类中的QRS波在波形上都与该类模板的形态相近似。第二步是以医学知识对每类QRS模板进行医学标识，也就是判定每类模板是属于窦性QRS波(N)、室性QRS波(V)或者房性QRS波(S)及其他类别(O)例如室性融合波等。在QRS模板的医学识别之后，结合RR间期的节律分析就可以对属于每类模板的心搏的性质进行标识，从而完成对于心律失常的分析。

3.4 心律失常诊断标准 正常人心率范围为60～100 bpm，3岁以下儿童多在100 bpm以上。窦性QRS波的宽度比较窄，其前有明显的相关P波，而室性QRS波宽大畸形其前没有P波。国内一些单位作了国人动态心电图正常值的研究探讨，近年有研究报告认为正常人房性早搏发生率为67.7%，平均36.6次/24 h；室性早搏发生率为33.6%，平均42.5次/24 h；室性早搏≤100 bpm/24 h，或5 bpm/h，超过此数只能说明心脏电活动异常，是否属病理性应综合临床资料判断；短阵房性心动过速发生率为6.9%，无法确诊为短阵房性心动过速的短阵室上性心动过速为2.2%；夜间间歇性房室传导阻滞1.3%。

4 计算机对心肌缺血(ST段改变)的评价

据报道，心脏位置改变可以引起ST的改变。因此，要在排除体位对ST段改变的影响后，才可以把ST段改变作为反映心肌缺血的指标。在Holter监测时，就应对体位改变做详细的活动日志，同时提供详细的病史对提高Holter评估心肌缺血的准确性有重要意义。

4.1 选择记录的导联系统 双通道的记录仪常用CMV1和CMV5导联组合，CMV1导联显示P波清晰，适合于对室上性心律失常的分析，而CMV5导联的ST段下移对前壁缺血较敏感，但这两个导联只能反映左室前壁的心肌缺血，而对下壁心肌缺血不敏感。三通道记录仪常用CMV1、CMV5和CSaVF导联组合，由于增加了CSaVF导联，增强了对下壁心肌缺血检出的敏感性，该导联系统可基本上满足临床要求。

4.2 计算机对ST段的分析 ST段的测量点通常取J点后80 ms，但因ST段的个体差异较大，且与心率有关，分析软件应有手动或自动调节3个测量点的功能。设定好测量点后，计算机会按照1×1×1的诊断标准，将ST段的测量点的电压值与等电位点的电压值作比较后，得出ST段的分析结果。

4.3 心肌缺血的判定标准(应密切结合临床资料) 目前国际上评价心肌缺血诊断标准大多为3个“1”：即相邻的2个导联ST段呈水平型或下斜型下降≥1 mm，ST段明显移位时间≥1 min，两阵缺血间隔≥1 min。

5 分析报告的确认

当计算机完成对于24小时DCG数据的分析时，自动统计并生成一份报告，报告中包括心率的统计、心律失常的判定和ST-T形态及位移的分析等。

5.1 心率统计 平均心率、最低心率、最高心率、最慢心动过缓心率、停搏次数、最长停搏时间等。

5.2 室性心律失常事件统计 室早总数、联律、短阵、R on T、成对室早、室速出现的次数、最长室速心搏数、室性自主心律次数、最长室性自主心律、最短室性自主心律、最大室速心率、1 min内最多室早数、1 h内最多室早数。

5.3 室上性心律失常事件统计 室上早总数、成对室上早的次数、室上速的次数、最长室上速心搏数、室上速最快心率、1 min内最多室上早数、1 h内最多室上早数。

5.4 ST段水平或斜形下移幅度、持续时间、间隔时间等

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