矽肺合并慢性阻塞性肺气肿的康复护理

232033 安徽淮南矿业集团职防院暨疗养院 崔继君

矽肺(silicosis)是由于长期吸入游离二氧化硅粉尘所致的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病。粉尘中游离二氧化硅含量的多少，生产环境中粉尘浓度的高低以及生产者暴露时间的长短是矽肺病发生、发展及转归的主要影响因素。慢性阻塞性肺气肿系终末细支气管远端部分(呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)膨胀及过度充气，导致肺组织弹性减退和肺功能降低的疾病。主要是吸烟、空气污染和肺部慢性感染等诱发慢性支气管炎，并进一步演变所致。矽肺病人长期吸入二氧化硅使气道清除功能受损害，为细菌入侵创造条件，从而诱发肺部反复感染，再加上肺部弥漫性纤维化导致慢性阻塞性肺气肿。所以矽肺病人疾病发展过程中会合并慢性阻塞性肺气肿。临床常表现胸闷、气急、咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难等。严重时出现呼吸衰竭和肺心病，死亡率达96%。体征随着病情的发展表现有桶状胸，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失。

康复护理除包括一般基础护理内容外，还包括应用各种专门的护理技术，如对患者进行残余机能的训练，预防继发性残疾，减轻残疾的影响，以达到最大限度的康复。康复护理不同于一般护理，康复护理以“自我护理”为主，把各种功能训练贯穿于康复护理的始终。康复护理的目的：①改善肺通气功能，降低呼吸肌氧耗。②阻止或延缓肺部病变的发展，充分有效利用残存的肺功能。③提高身体活动能力，改善心理状态，提高生活质量，延长生命，减少经济耗费[1]。对矽肺合并慢性阻塞性肺气肿患者的康复护理过程中要强调放松、自然、量力而行、循序渐进并持之以恒。康复护理主要采取了呼吸训练、吸氧疗法、雾化吸入及体位排痰、运动训练、饮食和心理护理等。

1 临床资料

我院收治的都是矽肺病人，且均是煤矿工人，病程很长，最长的超过30年，最短的也有5年以上。年龄最小50岁，最大超过90岁。病情经过多年的发展，都有许多并发症，其中慢性阻塞性肺气肿所占比例超过20%。因此在药物等治疗过程中应实施康复护理，这样能延缓和阻止肺部病变的发展，延长病人寿命。

2 护理方法

2.1 保持良好环境 安静、舒适、整洁、美观的环境使患者心情舒畅，从而提高病人的抵抗力。室内定时通风，室温保持在18℃～20℃，湿度保持在60%左右，冬季应有保暖设施以免患者受凉加重病情。

2.2 饮食护理 给予高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食，例如鸡、鸭、鱼、蛋及豆制品等，但又不能过量。其热能分配比例是：碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，如果患者处于应急状态，分解代谢增加，适量增加蛋白质，多补充维生素及微量元素，可增强机体的抗病能力。忌烟酒等辛辣食物，饮食易温热，尽量不食冷饮，特别不应喝含气饮料，因为含气饮料使胃肠胀气，膈肌抬高，肺活动受限，不利疾病恢复。每日保证2 500～3 000 mL的水，预防气道分泌物干结，保持呼吸道通畅。

2.3 心理护理 矽肺合并慢性阻塞性肺气肿反复肺部感染患者常有急躁、焦虑、忧郁等消极心理反应，缺乏自信心，不能自控，自主感受到损害。这些消极的心理反应，不仅不利于疾病恢复，而且还会损害身心健康。护理人员根据患者的心理特点，给予帮助、心理支持，努力为病人创造条件，增强其自主性，在病人力所能及的情况下，使其能够自主生活、自主行动。患者自主性的增长，也是恢复健康自信心的增强。同时，应向患者介绍防病知识，进行心理指导，帮助患者通过适当方式进行情绪宣泄，培养有益健康的兴趣和爱好。护士不断与患者加强心理沟通，通过自己的语言、行为、良好的心理素质、娴熟的技术使患者产生安全感、亲切感、信任感，解除患者消极的心理反应，尽快适应角色转变。总之，护士应采取多种措施帮助患者建立良好的心理状态[2]。

2.4 氧疗 矽肺合并慢性阻塞性肺气肿常有低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留，造成呼衰。因此，氧疗是必不可少的治疗手段，宜采取鼻导管低流量吸氧，浓度以25%～30%为宜，流量采用1.5～2.0 L/min，既缓解了缺氧，又纠正了二氧化碳潴留，因缺氧通过外周化学感受器对呼吸中枢的兴奋作用，致使通气量降低，加重二氧化碳潴留。吸氧可改善低氧血症引起的精神症状如头痛、记忆力差、抑郁、兴奋及呼吸困难等，避免其衰竭，提高机体活动能力；减轻肺动脉高压，减少右心负荷，改善呼吸功能不全。尘肺合并肺气肿患者：氧流量休息时小于3 L/min，运动时小于5 L/min。还可以根据氧分压和氧饱和度及血气分析指标来调节氧流量。

3 指导患者呼吸训练，重点在于重建腹式呼吸模式

3.1 放松 用以放松紧张的辅助呼吸肌群，减少呼吸肌耗氧量，缓解呼吸困难症状。具体方法为：①前倾依靠位。患者坐于桌前或床前，两臂置于棉被或枕下以固定。肩带并放松肩带肌群，头靠于枕上放松颈肌，前倾位还可降低腹肌张力，使腹肌在吸气时容易隆起，增加腹压，有助于腹式呼吸模式的建立。②椅后依靠位。患者坐在有扶手的椅子上面，头稍前后背靠于椅背，完全放松5～10 min。③前倾站位。自由站立、两手指互握置于身后并向下拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松腹肌，也可前倾站立、两手支撑于前方的低桌上以固定肩带，此体位不仅起到放松肩部和腹部肌群的作用，而且是腹式呼吸的有利体位。

3.2 缩嘴呼气法 增加呼气的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定的压力，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。其方法为经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4～6 s内将气体缓慢呼出。

3.3 暗示呼吸法 通过触觉诱导腹式呼吸，常用方法有：①双手置上腹部法。患者仰卧或坐位，双手置于上腹部(剑突下、脐上方)，吸气时腹部缓缓隆起，双手加压作对抗练习，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末，稍用力加压以增加腹内压，使膈肌进一步抬高，如此反复练习，可增加膈肌活动。②抬臀呼气法：仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬，吸气时还原，以增加潮气量。③两手分置胸腹法。患者仰卧位或坐位，一手置于胸部(通常置于两乳间胸骨处)、一手置于上腹部与①同，呼气时腹部的手随之下沉，并稍加压，吸气时腹部对抗此加压的手，使之缓缓隆起。呼吸过程中胸部的手基本不动。此法可纠正不正确的腹式呼吸。④缓慢呼吸。这是与呼吸急促相对而言的缓慢呼吸。这一呼吸有助于减少解剖无效腔，提高肺泡通气量。但过度缓慢反而增加耗氧。因此每分钟呼吸频率宜控制10次左右。本方法不宜练习过多，以免加重呼吸困难。

4 指导病人排痰训练

排痰的目的是促进呼吸道分泌物排出，下降气流阻力，减少支气管和肺的感染。排痰训练包括体位引流，胸部叩击、震颤及直接咳嗽。

4.1 体位引流 主要利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出，不同的病变部位采用不同的引流体位，目的是使此病变部位的肺段向主支气管垂直引流。引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3～4次，必须在餐前进行，防止引流时引起呕吐，每次引流一个部位，时间5～10 min，如有数个部位，则总的时间不超过30～45 min，以免疲劳，在帮助患者排痰过程中要时刻注意患者的心率、呼吸的变化，如出现呼吸困难、心率加快、发绀等，应暂停排痰，休息或吸氧后再进行。

4.2 胸部叩击、震颤 胸部叩击和震颤有助于黏稠、浓痰脱离支气管壁。其方法是治疗者手指并拢，掌心呈杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30～45 s，患者可自由呼吸。叩击拍打后手适当按住胸部加压，此时嘱患者做深呼吸，在深呼气时做颤摩震动，再做叩击，如此重复2～3次，再嘱患者咳嗽以排痰。

4.3 咳嗽训练 咳嗽是呼吸系统的防御机能之一，矽肺合并慢性阻塞性肺气肿的患者咳嗽机制受到损害，最大呼气流速下降，纤毛活动受损，痰液本身比较黏稠。因此更应当教会患者正确的咳嗽方法，以促进分泌物排出，减少反复感染的机会。第一步先进行深吸气，以达到必要吸气容量；第二步要有短暂闭气，使气体在肺内得到最大分布，同时气管到肺泡的驱动压可能保持持久；第三步关闭声门，当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，以进一步增强气道的压力；第四步通过增加腹内压，使呼气时产生高速气流；第五步声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物随咳嗽排出体外[3]。

4.4 理疗 超短波治疗、微波、超声雾化吸入等有助于消炎、抗痉挛，利于排痰保护黏液毯和纤毛功能。

5 运动训练

主要采用有氧训练，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练，以改善肌肉代谢、肌力、全身运动耐力，提高身体免疫力。运动训练宜量力而行、循序渐进、持之以恒。

5.1 下肢训练 矽肺合并慢性阻塞性肺气肿患者常有下肢肌力减退，使患者活动受限，下肢训练可明显增加患者的活动耐量，减轻呼吸困难症状，改善精神状态。通常采用有氧训练方法如快走、骑车、登山等。有条件的患者可先进行活动平板或功率车运动实验，得到实际最大心率及最大MEL值，运动后不应出现明显的气短、气促(即以仅有轻度至中度气短为宜)或剧烈咳嗽。运动训练频率2～5次/周，靶强度运动时间为10～45 min，疗程4～10周。为保持运动效果，患者应坚持终身训练。但要注意的是活动时呼气必须放松，不应用力呼气。严重者可边吸氧边活动，以增强病人的信心。

5.2 上肢训练 肩带部很多肌群为辅助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背阔肌、斜方肌等。这些肌群参与辅助呼吸活动。患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易产生气短、气促，从而对上肢活动不能耐受，而日常生活中很多活动如洗衣、做饭、清扫等都离不开上肢活动，为了加强患者对上肢活动的耐受性，可采取俯卧撑、手摇车及提重物训练等。手摇车训练：从无阻力开始，每阶段递增5 W，运动时间20～30 min，速度50转/min，以运动时出现轻度气急为宜。提重物练习：患者手持重物，开始0.5 kg，以后渐增2～3 kg，做高于肩部的各个方向活动，每次活动1～2 min，2次/d，并监测以出现轻微的呼吸急促及感觉上臂疲劳为度。

5.3 呼吸肌训练 改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。

5.3.1 吸气训练 采用口径可以调节的呼气管，在患者可接受的前提下，将吸气阻力增大，吸气阻力每周逐步递增-2～-4 cmH2O。开始练习3～5 min/次，3～5次/d，以后练习时间可增加至20～30 min/次，以增加吸气耐力。

5.3.2 呼气训练 ①腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。矽肺合并慢性阻塞性肺气肿的患者常有腹肌无力，使腹腔失去有效的压力，从而减少膈肌的支托及外展下胸廓的能力。训练时患者取仰卧位，腹部放置沙袋做挺腹练习(吸气时腹部隆起，呼气时下陷)，开始为1.5～2.5 kg，以后可以逐步增加至5～10 kg，每次腹肌练习5 min；也可仰卧位做两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。②吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前10 cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。每次训练3～5 min，休息几分钟，再反复进行。每1～2 d将蜡烛与口的距离加大，直到距离增加到80～90 cm[4]。

6 健康指导

劝导患者戒烟，加强通风和个人防护，避免烟、尘及有害气体的吸入，改善气道阻力症状；提高机体抵抗力，坚持耐寒锻炼和适当的体育锻炼，必要时可在医生指导下选用免疫调节剂；冬季要注意保暖，防止感冒，如已有呼吸道感染应尽早治疗；患者继续练习呼吸训练，如腹式呼吸及缩唇呼吸等，以改善通气功能；坚持氧疗，采取低流量吸氧；患者应始终保持心情舒畅。家属要多关心、体贴患者，鼓励患者参加一些力所能及的工作和社交活动，以免患者角色行为强化，失去康复的信心；应少摄入高碳水化合物，以免造成二氧化碳潴留。可根据个体情况选用食疗方，如肾虚型可选用小米，羊胎一具，先煮羊胎至半熟，后入小米熬成粥，粥肉同食，2次/d。能补肾益气，止咳纳气。坚持门诊和家庭随访，做好家属和患者的宣教、指导，共同做好康复护理和保健工作[5]。

[1]吴钟琪，主编.医学临床“三基”训练：护士分册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2007：506-507.

[2]李树贞，赵曦光，主编.康复护理学[M].北京:人民军医出版社，2001：351-358.

[3]南登昆.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2008：239-242.

[4]周士枋.实用康复医学[M].南京：东南大学出版社，1990：341-350.

[5]白继荣.护理学基础[M].北京：科学出版社，2000：131.