血液透析患者动静脉内瘘的护理

066100 北京军区北戴河疗养院 刘进

血液透析是尿毒症患者赖以生存的重要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，而动静脉内瘘是血液透析患者的基本保障，也是维持性血液透析患者最理想的血管通路，具有创伤小、易穿刺、血流量充足、感染率低等优点[1]。由于可供造瘘的血管比较少，所以保护好血液透析患者的动静脉内瘘十分重要。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 我院现有使用动静脉内瘘进行透析的患者共62例，其中男32例，女30例；年龄20～84岁，平均52岁；每周透析1～3次，4～4.5 h/次，有3例因低血压发生瘘管闭塞。

1.2 方法 将腕部的桡动脉与头静脉进行端侧吻合或端端吻合，使之形成皮下动静脉内瘘。术后静脉逐渐扩张肥厚，该静脉动脉化，成为永久性的血管通路，方便穿刺时使用。进行血液透析时用2根穿刺针穿刺内瘘血管，将动脉血引入透析器，然后从静脉端回流入体内。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者对内瘘和透析的相关知识缺乏，从而产生焦虑、紧张、恐惧等不良情绪。医护人员要积极与患者进行有效沟通，耐心的疏导，多安慰与鼓励患者，认真讲解动静脉内瘘与血液透析的有关知识，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理，取得其合作。

2.1.2 血管的选择 内瘘血管的选择应从肢体的最远端开始，逐渐向近端移行，一般以非惯用侧上肢的桡动脉和头静脉作为第一选择。术前保护好造瘘侧的肢体，禁止穿刺、注射等操作，以利于手术成功。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 动静脉内瘘成形术后，告知患者内瘘侧肢体的衣袖要宽松，不能提重物、佩戴手表，避免睡觉时压迫造瘘侧手臂。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，利于静脉血回流，减少内瘘侧手臂的肿胀，避免内瘘侧手臂输液、采血、测量血压。注意伤口有无渗血，包扎不宜过紧。观察患者心率、心律、呼吸、血压等各项指标，询问患者是否有胸闷、心悸，如发现问题及时向医生报告，给予及时处理。

2.2.2 动静脉瘘管的护理 每天检查动静脉瘘管是否通畅，触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊动静脉瘘管有无血管杂音，若听不到杂音应立即告知医生并查找原因，如包扎过紧，局部是否有血肿，患者是否长时间压迫内瘘侧手臂，患者是否有血压下降情况等。注意局部卫生，保持敷料清洁、干燥，避免感染。一般于术后14～20 d拆线。

2.2.3 功能锻炼 术后1～2周可进行局部功能锻炼，以促进内瘘早期成熟。方法：每日用内瘘侧手臂捏握橡皮球3～4次，每次持续10 min，也可用止血带或手压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张，每15～20 min松开1次，每天可重复3次。

2.3 穿刺方法及护理

2.3.1 穿刺方法 首先，应在内瘘成熟后方可使用，一般需要4～6周才能成熟，当静脉呈动脉化，即血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显的动脉震颤或搏动，内瘘直径增粗，能够保证穿刺成功和充足的血流量时才算成熟[2]。其次，要选用技术熟练的护士进行穿刺，力争一次成功。穿刺时严格执行无菌操作原则，防止感染。血液透析时动脉端从远离吻合口处选择穿刺点，动脉穿刺点应距吻合口5 cm以上，离心方向穿刺，以保证充足的血流量。静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8～10 cm，向心方向穿刺。可采用“绳梯式”穿刺法进行穿刺[3]，即在血管上作轮换穿刺，每次更换穿刺部位，两穿刺点之间的距离应掌握在1 cm以上，有利于穿刺部位的愈合，减少因穿刺引起的瘢痕组织，预防动脉瘤的形成。

2.3.2 透析过程中的护理 透析过程中要加强巡视，密切观察穿刺部位有无血肿，针眼处有无渗血，针头有无移位、脱出，观察血压变化，每小时测量一次，患者感觉不适时随时监测，防止因低血压导致内瘘闭塞，观察血流量是否充足。

2.3.3 穿刺后的护理 由于动脉化的血管内压力较高，因此透析结束后的护理至关重要，处理不当可直接影响下一次的穿刺和动静脉内瘘的寿命。透析结束后用两块2 cm×3 cm大小的无菌敷料压迫针眼15～20 min，无渗血即可，再用弹力绷带包扎2 h，压迫时间酌情增减，压迫力度要适中，以能触及血管震颤或听诊血管有杂音，又不出血为宜。第2天可局部湿热敷或涂抹喜疗妥软膏，按摩15 min，2次/d，以保护内瘘，延长使用寿命。

2.4 健康教育 必须让患者了解内瘘的重要性，医护人员要加强有关知识的宣传教育，使其重视，积极配合。护理人员要指导患者如何保护动静脉内瘘，预防感染、出血及血肿的形成，防止动静脉内瘘的闭塞，并教会患者判断内瘘是否通畅的方法。

3 小结

随着医学的发展，将有更多的患者进行血液透析治疗，动静脉内瘘成形术将更广泛地应用于临床，因此护理人员要有高度的责任心和敏锐的洞察力，及时发现问题，解决问题，不断提高技术水平，做好内瘘的早期护理及使用过程中内瘘的保护，指导、督促患者保护内瘘。尽量减少、避免内瘘并发症的发生，减轻患者的痛苦和经济负担，改善透析患者的生活质量。

[1]王质刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，1990：68-69.

[2]包丽媛，王荣，仲娜，等.老年血液透析患者动静脉内瘘的护理28例[J].实用护理杂志，2003，19(5)：221.

[3]胡蓉.动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护[J].国际护理学杂志，2008，27(2)：146.