卒中后便秘中西医机制探讨

唐莉莉,赵 杨,梁 艳,丁曙晴

便秘是脑卒中常见并发症之一,国外有调查显示卒中患者便秘的发生率为30%～60%[1],严重影响了患者的生活质量,便秘对脑卒中患者的危害性在于:因便秘而用力增加腹压,屏气使劲排便诱发心绞痛、心肌梗死发作、脑出血、猝死等,因此,有效地防止便秘的发生,可以降低脑卒中患者的病死率。脑血管病患者急性期常发生便秘,现在关于中风与便秘的文献多集中在护理及中医药的治疗效果观察方面,脑卒中与便秘的关系缺乏系统研究、卒中患者便秘的发病原因和影响其发生的因素尚不明确,不利于患者康复。本文从中西医角度对卒中后便秘机制做简单探讨。

1 卒中后便秘

脑血管病可引起胃肠动力亢进或抑制,急性期多以亢进为主,与高颅压、迷走神经兴奋性增高等诸多因素有关,恢复期多以抑制为主。脑血管病与特发性便秘都存在食物通过时间的减慢,前者呈弥漫性食物通过延滞,不同于特发性便秘的胃肠动力学异常改变。高旭光[2]在研究神经系统疾病与胃肠动力学异常中发现,伴昏迷的脑血管患者45min对乙酰氨基酚浓度为(3 189±1 160)mg/mL,能自理的脑血管患者为(6 151±199)mg/mL,其他疾病引起昏迷者为(5 182±1 113)mg/mL。这些数据表明脑血管病昏迷者有明显的胃排空延迟,由此可以推测胃排空的速度与昏迷状态有关。

陈潮钦等[3]在腹部体检听诊中常发现,中风后便秘患者肠鸣音普遍减弱,治疗通便后肠鸣音绝大多数恢复正常,这些临床现象结合治疗前后体表胃肠电图指标变化证明,脑中风患者病后存在胃肠动力障碍,而且体表胃肠电图能反映胃肠动力紊乱状态,其指标变化与胃肠动力障碍基本一致。

2 中风与便秘

中风属《内经》中“大厥”“薄厥”“煎厥”“偏枯”范畴,皆阳气亢逆所致。刘河间发挥《内经》理论,认为中风是由于“心火暴甚”。关于治疗,《金匮要略◦中风历节病》篇中“风引汤,除热瘫痫。”风引汤组成中是以大黄为主药。瘫痫既然以热明,则因热之机昭然,通腹泻热正其治也。《中藏经》云:“人病中风偏枯,在中则泻之……泻,谓通其塞也。”金元时代,张从正明确提出中腑用三化汤(积实、厚朴、羌活)通下论治。其所创的三化汤为治中风腑实便秘的代表方。清◦沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“中脏者病在里……二便闭…… 邪之中较深,治宜下之,宜三化汤……中腑者病在表……二便不秘,邪之中犹浅。”明确以便秘与否来判断中风病势的深浅。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中谈及中风时亦云“其人之血随气而行,气上升不已,血随之上升不已……是以治此证者以通大便为要务”,并提出“初服建瓴一两剂时,可酌加大黄数钱”。以上说明,历代医家已逐步认识到用通腑法治疗中风是行之有效的。

2.1 病因 中风之发生主要在于患者平素气血亏虚,与心、肝、肾三脏阴阳失调有关。便秘发生的原因有素体阳盛,肠胃积热,情志失和,气机郁滞;气血不足,下元亏损;阳虚体弱,阴寒内生。由此可见中风的气血亏虚、情志过激、劳倦内伤、痰热内盛等因素同样可导致便秘的发生,二者有相似病因之处。

2.2 病机 从发病病机来看,中风急性期多为阳火亢盛,火热内炽既可炼液为痰,助阳化风,又可消烁津液,致使胃肠燥结,腑气不通。便秘是中风患者常见症状之一,因腑气不通,浊邪上扰心神致意识障碍,使病情加重。

2.3 治疗 临床上通腑泄热,可使腑气通畅,气血得以敷布通痹达络,促进偏瘫症状及时康复,又可克服气血逆乱以防内闭,通腑泻下使大便通畅可以通过以下几方面作用达到“以下清上”目的。急性期便秘:脑中风急性期便秘的发生。多见于痰热风火内闭心窍或肝阳风动,痰火瘀阻型患者,这类患者大便秘结症状不解决,痰热不易清除,邪热就不得下泄,致使痰热加甚,浊气上熏,从而加重患者气血逆乱,气机升降失常,导致心神受蒙或风火内闭,发生危候。恢复期便秘:脑中风恢复期便秘,常由病重病久,肠胃功能薄弱而致,尤其便秘病程较长者,一般不易很快恢复,不能单纯用药物治疗,应当采用综合措施。

3 卒中便秘流行病学研究

3.1 发病时间 脑卒中患者第1周便秘发生率50.88%,显著高于正常老年人(便秘发生率24%)[4],而第2周便秘发生率无明显差异。随着病情的改善,一般情况好转及通便药物的应用,第2周便秘发生率有所下降。提示中风导致的便秘可能是短暂性的,卒中相关因素不长期影响肠道功能[5]。张思超[6]研究发现卒中患者便秘发生风险函数以10 d内为最高,以后呈下降趋势,提示对卒中的患者,要重视便秘的预防,把发病后 6 d～12 d作为预防便秘的关键时期。

3.2 年龄 卒中患者多为老年人,研究显示[7]老年便秘患者存在肛门直肠协调性舒缩功能紊乱,肛管内括约肌的松弛不良和矛盾收缩是引起便秘的原因之一。

3.3 精神心理 邓国华[8]在脑卒中便秘的相关因素分析和预测中发现:功能性便秘患者存在直肠肛门运动功能障碍,其研究表明与心理因素有关。卒中患者具有明显的抑郁、焦虑、强迫、偏执等症状。消化道运动受自主神经和内分泌系统的影响,心理障碍尤其焦虑可增加盆底肌群的紧张度,从而引起排便时肛门直肠矛盾运动,导致便秘。

3.4 性别 卒中便秘患者女性较多,发病后常采取消极应对方式,精神紧张焦虑,易导致便秘,心理因素评价及心率变异性(HRV),研究表明便秘组中反映自主神经系统总体程度的低频(LF)和平均正常R-R间期的标准差(SDNN),反映迷走神经张力的高频(HF)和正常相邻R-R间期平均值的标准差(rMSSD)均较非便秘组明显下降,且与焦虑自评量表(SAS)标准分呈显著负相关性[8]。动物实验表明[9],小鼠于应激状态下由中枢神经系统释放促肾上腺激素释放因子(CRF),作用于自主神经系统,从而影响结肠运动。

3.5 病变部位 茅新蕾等[10]在研究中发现,基底节区脑中风并发便秘的几率较高,认为有以下几种可能:病变直接影响交感与副交感神经中枢,损害肠道肌肉的协调蠕动而造成便秘;病变直接侵犯丘脑下部,造成自主神经功能失调;胃肠激素异常造成或参与了便秘的发生;意识障碍、颅内压增高等综合因素。

各脑叶、丘脑、脑干梗死后便秘的几率也较大。近年运用M RI初步研究发现,IBS脑激活区域存在异常。脑区定位一般多集中在边缘系统及其相关皮质[11,12]。王金贵等[13]探讨摩腹法对便秘型肠易激综合征兔模型不同脑区激活的功能磁共振(fMRI)特征,他们发现便秘型IBS白兔病理模型存在异常脑激活范围,脑干和小脑区参与了IBS内脏痛觉传导与调控。

3.6 药物 脑卒中应用抗抑郁药物,大多数抗精神病药物都具有抗胆碱能作用,并由此使肠蠕动减弱而造成药源性便秘,再者其过度镇静作用,均可减缓肠蠕动,导致粪便在肠腔内滞留发生便秘。此外卒中患者多血压偏高,临床上多使用Ca2+拮抗剂(常见于苯烷胺类钙拮抗剂如维拉帕米、甲氧维拉帕米,亦可见于硫氮艹卓酮,便秘发生程度与所用剂量成正相关,剂量越大,发生程度亦重)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,大面积脑梗死患者治疗上多脱水降颅压治疗、利尿药皆会引起便秘。

3.7 一氧化氮和内皮素 脑缺氧时,脑内血管内皮素(ET)-1合成和释放加速,可直接作用于血管使血管收缩,诱发卒中的发生,ET-1是参与脑卒中发病中的重要因素。目前研究发现肠神经系统(ENC)异常与结肠动力障碍有关,是通过分泌多种兴奋性或抑制性神经递质来控制结肠的收缩运动的抑制性神经递质,包括一氧化氮(NO)、血管活性肠肽(VIP)、神经肽(NPY),有研究表明[14],NO是影响肠动力的一种主要抑制性神经递质。NO易于弥散通过血脑屏障,但过量的NO具有明显的毒性作用[15,16],可引起神经细胞不可逆损伤[17]。

房江山[18]研究结果表明,在梗死后第 1天、第4天、第10天的血浆便秘的患者体内的ET-1和NO均明显高于对照组,说明便秘可导致脑梗死患者ET-1和NO升高,从而加重对中枢神经系统和神经元的损害作用。陈红霞等[19]在研究中将脑出血患者分为两组:卒中后便秘和不便秘,出血后第1天、第4天NO均明显增高,尤以第1天最高,提示便秘可能导致急性出血性中风的NO含量升高,而高浓度NO可致血脑屏障通透性增加,促使脑水肿的发生、神经细胞不可逆损伤。

内皮素主要产生于血管内皮细胞,是目前所知作用最强的缩血管物质,可导致脑血管痉挛,参与脑缺血、脑水肿的发生发展。内皮素参与脑血管的发生、发展、预后等过程[20]。研究结果证明了脑出血急性期ET浓度明显升高,提示便秘可能导致急性脑出血患者的ET含量升高,使脑血管收缩增强,减少脑组织血流量,加重缺血及对中枢神经系统和神经元的损害[21]。

3.8 神经功能缺损严重 便秘主要与发病1周时的Barthal指数有关,与Robain[21]的研究结果一致,研究表明发病1周时的日常生活能力状况较低的患者较易发生便秘。

4 小 结

中风后中枢神经受到损伤,自主神经功能减退,可致肠蠕动减慢、直肠括约肌功能减退从而表现为便秘不通。有害物质氨类、吲哚、内毒素进入血液循环,刺激神经系统产生异常兴奋,肠内毒素吸收入血而进一步加剧脑血液循环障碍。便秘的发生率较高,老年人可高达15%～30%。中风后因结肠运动、排便反射受影响,加上卧床少动,液体量不足,进食少、精细少渣,缺乏食物纤维而导致便秘。发生脑血管疾病时,皮质功能受到不同程度的抑制,使神经冲动及传导发生障碍,以致不能有效、规律地引起排便反射,自主神经功能紊乱,消化道平滑肌的紧张性和自动节律性受到破坏;患者病后进食减少,胃内空虚,肠腔压力减低,5-羟色胺的释放相应减少,由于患者高龄体弱,长期卧床,腹肌及肠肌松弛无力,胃肠消化机能低下。使胃肠蠕动波较弱,造成水分在肠内吸收过多,粪便干燥。便秘除对患者肛门、直肠及毗邻脏器有一定影响外,对于全身疾病,特别是对中风的预后与转归具有较大的影响,已引起人们的普遍注意。患心脑疾患的老年人,有10%左右致残的诱因为便秘。中风病并发大便秘结时,排便用力过度可以增高颅内压,导致中风病的加重。

本着治未病的思想,及早判断卒中患者是否发生便秘,对高危人群提前干预,临床上报道的治疗方法主要以药物治疗为主,辅以配合物理治疗。中药治疗以通腑法为首法:机制与以下几个方面有关:①升高血浆中超氧化物歧化酶(SOD)水平,降低丙二醛(MDA)水平;②有抗脂质氧化作用,可减轻脑组织细胞的损伤;③降低缺血再灌注脑组织中钙离子的含量,减轻Ca2+的细胞毒作用,升高血浆中NO水平,抑制血小板黏附聚集、舒张血管增加缺血区脑血流量;④能降低血浆中过高的ET水平,减轻其收缩血管、加重脑缺血等方面对脑组织细胞的损害,大量的临床实践证明通腑化痰疗法确能防止病情发展、减轻脑功能损。西药治疗如:质子泵抑制剂[22](兰索拉唑、西沙比利),胃动素受体激动剂[23](红霉素)等。亦可通过食疗诸如饮用鲜梨汁[24];也有报道用改良式开塞露深部灌肠法[25]治疗卒中便秘;物理治疗如:中频电[26],并结合针灸、生物反馈治疗(利用生物反馈仪进行物理治疗及对因盆底肌肉松弛引起的便秘进行反复训练,最终提高直肠顺应性、敏感性,启发排便),都有较好的疗效。

合理的排便、饮食和生活习惯是脑卒中便秘患者最应注意的问题。养成每日定时排便的习惯,这样有利于正常排便反射的重建,饮食应增加含纤维素丰富的粗质食物,保持规律的生活,充足的睡眠和开朗的心情,利于排便的通畅,减轻脑卒中患者的痛苦,促进康复。

[1]Robain G,Chennevelle JM,Etit F,et al.Incidence of constipation after recent vascular hemiplegia:A prospective cohort of 152 patients[J].Rev Neurol,2002,1(58):589-592.

[2]高旭光.神经系统疾病与胃肠动力学异常[J].辽宁医学杂志,1998,12(1):13-14.

[3]陈潮钦,卢桂兰.中西药结合治疗脑中风胃肠动力障碍性便秘的临床研究[J].中国热带医学,2002,2(3):333-335.

[4]李岩.功能性便秘与精神心理因素[J].中国实用内科杂志,2004,24(4):195-196.

[5]Harari D,Coshall C,Rudd AG,et al.New-onset fecal incontinence after stroke:Prevalence,natural history,risk factors,and impact[J].Stroke,2003,34(1):144-150.

[6]张思超.便秘在脑病发生中的地位与意义[J].中国中西医结合消化杂志,2002,10:294-295.

[7]蔡云清,王惠娟,张旭,等.南京市区老年人便秘患病率及其与亚健康症状关系的调查[J].中华老年医学杂志,2004,23(4):267-269.

[8]邓国华.脑卒中便秘的相关因素分析和预测[J].现代医药卫生,2008,24(15):2266-2267.

[9]邵迴龙,张红明.焦虑情绪对老年慢性便秘患者自主神经功能的影响[J].中国现代医学杂志,2007,17(8):954-955.

[10]茅新蕾,丽雅.脑卒中与便秘57例分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(2):15-16.

[11]Yuan YZ,Tao RJ,Xu B,et al.Functional brain imaging in irrita ble bowel syndrome with rectal balloon-distention by using fMRI[J].World J Gastroenterol,2003,9(6):1356-1360.

[12]Sidhu H,Kern M,Shaker R.Absence of increasing cortical fM RI activity volume in response to increasing visceral stimulation in IBS patients[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2004,287(2):425-435.

[13]王金贵,王艳国.摩腹法对肠易激综合征白兔模型不同脑区激活特征的影响[J].天津中医药,2008,25(5):377-379.

[14]卢敏,郑晨果.复方白术汤对慢传输型便秘大鼠肠道肌间神经丛内NO的影响[J].北京中医药,2009,28(1):58-60.

[15]Sayam A T,Suzuki S,Fukui M.Expression of indacible nitric oxide synthase in rats following subarachnoid hemorrhage[J].Neurol Res,1998,20(1):79-80.

[16]Nish RS,Yamamoto S,Yokoyam T,et al.Dysfunction of nitric oxide induces protein kinase C activation resulting in vasospasm after subarachniod hemorrhage[J].Neurol Res,1997,19(5):558-559.

[17]Johaning JM,Franklin DP,Han DC,et al.Inhibition of inducible nitric oxide synthose its nitric oxide production and experinental ameurysm ex pansion[J].Vasc Sury,2001,33(3):579.

[18]房江山.便秘对急性缺血性中风的 ET-1、NO及病情的影响[J].新疆中医药,2005,23(3):14-17.

[19]陈红霞,刘远新.便秘对脑出血患者内皮素和一氧化氮及病情的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(9):889-890.

[20]陈馥.内皮素和一氧化氮与脑血管病[J].国外医学:脑血管疾病分册,1997,5(2):83-87.

[21]张剑宇,刘定华.脑出血患者内皮素和降钙素基因相关肽含量动态观察[J].苏州医学院学报,1999,19(1):17.

[22]陆杨春,马盛优.兰索拉唑、西沙比利预防急性脑卒中患者胃肠功能障碍的疗效观察[J].右江民族医学院学报,2006(5):742-743.

[23]王林,徐洪.红霉素治疗脑血管病性便秘的疗效分析[J].海南医学,2003,14(11):61-62.

[24]苏永静,张小燕.饮鲜梨汁对卒中后便秘的预防作用[J].中华护理杂志,2006,41(8):680-681.

[25]叶迈蕴,江红.改良式开塞露灌肠治疗脑卒中便秘的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2007,16(26):3819-3820.

[26]辛宁.调制中频电对脑卒中患者便秘的作用[J].护理学杂志,2007,22(9):51.