针灸治疗缺血性中风的临床体会

王 萍

缺血性中风是临床上的常见病、多发病,多由忧思恼怒,饮食不节,恣酒纵欲等因,以致阴阳失调,脏腑气偏、气血错乱所致。临床表现以猝然昏仆,口眼歪斜,半身不遂,言语不利为主。而偏瘫、失语等后遗症给患者造成了巨大的痛苦,同时也给家庭和社会带来了沉重的负担。针灸治疗中风效果良好,而其中一个关键环节就是选经用穴。如何科学地用穴以提高针灸治疗中风的疗效,减少中风后遗症,提高患者生活质量至关重要。笔者根据前人的经验和自己近几年来的临床体会,结合现代医学研究成果,提出偏瘫应掌握时机、分期施治、正确锻炼。

1 治疗时机

脑血栓形成最常见的原因是脑动脉粥样硬化,临床上以动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死多见。在脑血栓形成发病后第1周内,坏死灶中央的脑神经细胞即已经死亡,为不可逆性的损害,但在坏死神经细胞与周围完全正常的脑组织之间有一个范围大小不等的环形“半暗带”。在“半暗带”内有大量受到损害程度较轻、并未死亡的脑神经细胞,这些细胞肿胀,代谢紊乱,功能暂时丧失。如临床治疗不及时,治疗不当,可使“半暗带”内大量受到损害的脑神经细胞死亡,坏死灶扩大,使病情恶化。在脑血栓形成的第1周内,坏死灶中央可产生大量的有害物质,同时“半暗带”内却有不同程度的脑水肿。

脑栓塞是指来自身体其他部位的异物,进入血液循环,随血流运行,并堵塞脑动脉,导致其供血区的脑组织缺血、缺氧引起脑梗死。又分为心源性及非心源性脑栓塞。脑栓塞发病急骤,多无前驱症状即发生偏瘫。脑栓塞是栓子进入脑循环,栓塞在脑动脉血管内,使被栓塞的血管所供应的区域发生脑梗死,梗死区的病理改变与脑血栓形成基本相同。

对于脑血栓形成与脑栓塞而致的中风患者应及时尽早进行针灸治疗,在发病的第1周内进行针灸治疗较好。针灸早期介入治疗可减轻“半暗带”内脑神经细胞的病理损害,可减轻病残程度,抗脑水肿治疗一般西医在发病3 h～6 h开始,连续治疗 5 d～7 d。针灸治疗应同期进行。有许多研究支持针灸早期介入中风治疗。动物实验提示头穴透刺配合溶栓可使大鼠脑血流量、脑能量代谢、脑水肿都得到明显改善,特别是再灌注60 min和120 min时,减缓了由再灌注时间的延长而引起的迟发性低灌注[1];眼针疗法能明显改善急性脑缺血家兔脑缺血再灌注[2]。孟庆刚等[3]研究表明头穴透刺有助于溶栓,尤其是12 h内的早期溶栓。我科收治的患者主要为内科病房会诊的中风患者,最早的是病后3 d开始介入针灸,后期恢复明显优于介入时间较晚的。

2 治疗分期选穴

2.1 急性期 只要有针对性地辨证施针,掌握好方向、角度及补泻手法效果甚佳,能尽快使患者康复。对于缺血性中风患者只要血压平稳在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下者多用百会,以智三针、颞三针、眼针(以上焦区和下焦区为主穴,根据辨证分型配用肝、肾、心、脾、胃区)[4]、石学敏“醒脑开窍法”[5]为主(主穴:内关、人中、三阴交。辅穴:极泉、委中、尺泽),可加头针的运动区、感觉区,针刺供血穴(风池下1寸)、太冲、涌泉、十二井穴点刺出血,其中中冲放血直到没有紫黑血为止,防止诱发房颤或出现脱证可针中脘配关元取腹针之意、补内关及三阴交。

兼症治疗包括,语言不利:患者表现为失语或语言謇涩。可针舌三针,上廉泉、风池、双增音,哑门、通里、照海;头针语言一区、二区、三区;金津、玉液用三棱针点刺放血,出血1 mL～ 2 mL;口角歪斜:予面三针及远取合谷、风池及头针的运动区、感觉区的下部;患肢肿胀:可取八邪、八风,痰盛者可取丰隆;吞咽困难:颈夹脊、风池、翳风、完骨穴、廉泉穴、头针的运动区、感觉区的下部;癫痫:针大陵、鸠尾。急性发作:百会、水沟、涌泉、内关。间歇期:四神聪、印堂、间使、后溪、三阴交;尿潴留:针足运感区、中极、三阴交、曲骨、关元,局部施灸、按摩或热敷;二便失禁:水沟穴强刺激,取百会、内关、三阴交“醒脑开窍”,局部针灸中极、关元、气海穴;便秘:针外水道、外归来、丰隆;共济失调:针风府、哑门、颈椎夹脊穴;复视:针天柱、晴明、球后;肩周炎:针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞,痛点刺络拔罐;血管性痴呆:针百会、四神聪(或四神针)、四白、太冲;睡眠倒错:针上星、神门;手指握固加合谷;好动难静:开四关(双合谷太冲)、内关、劳宫、涌泉;喜静少动:针足三里、人中、三阴交、神门。

2.2 恢复期 以经络不通为主,体征以下运动神经元的病变为主(类似于中医的“痿证”),针灸治疗肢体功能障碍以阳明经为主的治法更适用于软瘫期,取“治痿独取阳明”之意,对出现痉挛的者并不适用,可辅以太阳、少阳经穴。也可以阳经为主,辅以阴经腧穴,特别对于肢节拘挛的患者,如上臂内收,握拳五指不易伸直,下肢内收,走路呈跛状弧形前进的患者,更有必要。痉挛性瘫痪者因邪气痹阻,阴阳经络功能协调失常。故以调和阴阳法治之,取穴阴经为主,配阳经穴,采用阴经透刺方法,补虚泻实,益气养血,平肝潜阳,熄风豁痰,祛瘀通络,使阴阳互济,气血调和,达到阴平阳秘的目的,故能解除患者痉挛,恢复瘫痪肢体功能。极泉透肩髃、尺泽透小海、内关透外关、血海透梁丘、阴陵泉透阳陵泉、三阴交透绝谷。如治疗1个月后,效果不明显时,可以先针健侧,用泻法,后针患侧(瘫痪),用补法,目的是通过健侧的针刺,来激发瘫痪侧的功能恢复。笔者通过临床验证健侧与患侧肢体同时进行或交替进行疗效优于只取患侧或健侧者。在手法针刺的基础上用电针治疗,软瘫用疏密波,硬瘫电针用连续波。

2.3 后遗症期 以筋脉拘急为主,其体征以上运动神经元损伤为主。治疗效果欠佳。准确地说,针灸可治的是中风发病后半年内(即从急性期到相对恢复期内)出现的诸症而非后遗症,而到后遗症期,仍残留的各种症状(特别是运动功能障碍)极难恢复,患者已超出神经系统损伤后自愈的最长时间限制或因中枢受损部位太大,超出了大脑细胞功能重组所必需的最低空间限制,由于病理定式已经形成,各种治疗大都只能使患者的功能得到量的提高而很难有质的变化,甚至只能巩固原有的疗效不再退化而已,所以保存、巩固已取得的疗效是此时的重点,不应该过度期待奇迹出现,可对证处理,足外翻补照海、泻申脉,足内翻泻照海、补申脉加丘墟透照海,久病体弱加五脏背俞。上肢瘫用肩髃、曲池、手三里、外关、合谷等穴;下肢瘫用环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、悬钟等穴。

3 功能锻炼

中风恢复期除了药物,针灸治疗外,还应鼓励和辅导患者进行功能锻炼。要持之以恒,循序渐进,做关节的屈伸、外展、内收、旋转等活动,以及上肢拉力和下肢支撑力的锻炼,进而练习走路,最后练习手指、脚趾的活动。对中风不语者,应耐心教患者练习发音,鼓励患者讲话,逐步恢复语言功能。笔者通过临床发现,康复训练配合针灸的疗效,明显高于单纯训练和单纯针灸,使肢体的运动功能得到了更大程度的恢复。针灸刺激可能为促进新的中枢-肢体运动传导通路的形成提供了有效的手段,但这并不意味着就此已经获得了正常的运动。要想促进该运动通路,还有赖于正确运动模式的输入。通过给予肢体反复适当的康复锻炼,刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区,并且逐渐具备发放运动神经冲动的功能从而使原来丧失运动功能的肢体重新获得正常运动模式得到强化和维持。若接受了以往认为是正确的但从目前角度看是错误的训练与锻炼,过度地诱发或强化了低级中枢的运动模式,形成病理定式,即以上肢屈肌、下肢伸肌为主的“偏瘫步态”“误用综合征”等,笔者在临床中也深切体会到,一旦形成这种步态,几无纠正的可能。笔者认为正确的康复训练配合针灸可以大大提高中风偏瘫患者的生活质量,值得重视。

4 小 结

缺血性中风急性期进行针灸治疗应越早越好[7]。早期介入时,一定要密切观察血压的变化。对于恢复期及后遗症期,不应放弃针灸治疗,仍应积极进行,针刺之补泻要结合患者的体质因人而异。急性期和恢复期的划分以1个月为宜,恢复期和后遗症期的划分以6个月为宜。从临床实践来看,一般中风后遗症的患者,通常在病后3个月内效果最明显,极大多数患者下肢单独行走约在15 d～30 d,上肢的功能恢复远比下肢慢。病程超过半年收效变慢得多,但尚有逐步恢复的可能。如病程超过1年者,想取得一点微小的进步也很难,大关节比小关节的活动快,这也成了中风后遗症患者恢复的规律。在治疗期间,应强调患者的功能锻炼,促使瘫痪肢体的经气运行和血液,淋巴液的循环加快,激发神经的营养机能,防止肌肉、骨骼、关节等产生废用性萎缩,保持关节、韧带的正常伸展活动。注意姿势的正确,避免病理定式的形成。

针灸在缺血性中风治疗中因其突出的有效性占据着至关重要的位置。如何提高疗效和确保科研的严谨性是今后重点。目前针灸治疗中风临床实验缺乏有效对照、治疗方案需要细化优选[9]、各种针法机制尚未完全明确、刺激强度和频率缺乏量化指标,治疗时间、治疗周期缺乏规律性探索等方面,需要今后进一步完善,最终形成规范化、系统化的治疗模式。

[1]孟庆刚,杨清彬,孔庆爱,等.头穴透刺配合溶栓治疗急性脑梗塞的基础与临床研究(Ⅰ)—针刺对大鼠脑缺血再灌注脑血流的影响[J].中国针灸,1999,19(4):231.

[2]黄晓洁,颜耀东,张洪艳,等.眼针疗法对急性脑缺血家兔再灌注的影响[J].辽宁中医杂志,2000,27(10):464.

[3]孟庆刚,孔庆爱,唐强,等.针刺对溶栓治疗急性脑梗塞患者 D-二聚体的影响[J].中国针灸,2000,20(4):299.

[4]王鹏琴.眼针治疗出血性中风 138例[J].辽宁中医杂志,1998,25(4):180.

[5]卞金玲,张春红.石学敏院士学术思想探源[J].上海针灸杂志,2003,22(4):3.

[6]王晓红.王岱教授“跳动穴”手法的操作与应用[J].中国针灸,2004,24(11):28-30.

[7]冯斌,黄元讯.谈谈脑血管病针灸治疗中注意的几个问题[J].针灸临床杂志,1997,13(4、5):25.

[8]石学敏.醒脑开窍针刺法治疗中风2 336例的临床分析及实验研究[J].天津中医杂志,1995,1(3):18.

[9]雷龙鸣,王泽涛.从系统观论述中风偏瘫针灸治疗方案的优化组合[J].针灸临床杂志,2003,19(4):3.