坚持循证医学证据在疗养医学中贯彻心血管病防治指南

361002 南京军区鼓浪屿疗养院 戴明 李秀增 吴志彬 余涛 陈月英

循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出治疗措施[1]。循证医学已在国际医学界被广泛接受和运用，在疗养学领域也渐受关注。正值新世纪初战略机遇期，为适应部队形势发展需要，军队疗养院对自身建设提出更高要求，除提供能修身养性的舒适环境外，还应具备以自然疗养因子为特色的综合康复治疗，以达到疗养康复、增进健康的目的。特别是在心血管病防治上，更是迫切需要以循证医学的概念、内涵和方法规范科学疗养，开发具有区域特色的新的疗养模式，制定合理的疗养诊治指南，使疗养资源得到更有效的分配和利用，从而全面提升疗养服务质量[2]。

1 国内外心血管病防治指南应用的比较

各类疾病中，心血管病每年造成的死亡人数最多，2005年估计有1 750万人死于该病，占全球死亡人数的30%。其中760万人死于冠心病，570万人死于脑卒中，男、女发病率几乎持平；预计到2015年有2 000万人将死于心脏病和脑卒中。2008年国家卫生部统计显示“前10位疾病死亡专率及死亡原因构成死亡专率”中，在部分城市心脏病与脑血管病分居第2、3位，各约占19.65%和19.62%；在部分县城脑血管病与心脏病分居第2、4位，各约占21.73%和14.11%[3]。研究预测，今后10年我国中年人群脑卒中的发病率男性将增加42%，女性将增加13%；冠心病发病率男性将增加26%，女性将增加19%。2004年中国城乡居民健康营养调查显示，我国有高达3.5亿的烟民，9亿人被动吸烟，高血压患者1.6亿，血脂异常者1.6亿，糖尿病和糖尿病前期人数4 000万，肥胖人数6 000万，超重人数2亿。在这些心血管病危险因素发生率持续增长的同时，心梗患病率与死亡率也在急剧增长。在35～74岁的人群中，男性和女性血脂异常的知晓率分别为8.8%、7.5%，治疗率3.5%、3.4%，达标率1.9%、1.5%。即使在三甲医院的心脑血管病高危组中，已实施他汀类药物干预者仅38.04%[4]。2008年美国疾病预防与控制中心(CDC)公布：“美国1999年与2005年相比，冠心病死亡率从195例/10万人下降到144例/10万人，下降了25.8%；脑卒中死亡率从62例/10万人下降到2005年47例/10万人，下降了24.4%，已基本完成了美国心脏病学会(AHA)在1999年确立的‘到2010年将冠心病、脑卒中及其相关危险因素都减少25%’的目标。这些疾病死亡率的降低，在2005年挽救了16万人的生命。”这一里程碑式的进步，除得益于国家政策支持、治疗水平提高外，最重要的就是循证临床指南的出现，使得治疗不仅有理而且有“据”。正是由于循证医学证据的积累，使得预防战线前移，新药、新技术得以运用于临床，提高了心血管病及脑卒中的治疗水平。

上述资料显示，在坚持循证医学证据，贯彻心血管病防治指南上我国现阶段的临床实践与国外先进国家相比有着明显的差距，特别是疗养医学领域仍有较大发展空间，开展心血管病疗养防治已刻不容缓。

2 采取综合措施促进指南的贯彻落实

2.1 加强对循证医学证据及指南方案的重视 近年基于大量循证医学结论，针对心血管病防治所制定的一系列指南，为临床工作提供了一个基本模板，对心血管病的规范化诊治起到巨大的促进作用。这些指南的制定只是征服心血管病的第一步，将指南应用于临床，在实践中努力贯彻落实指南精神才是心血管病防治工作中的最重要环节。医生是指南具体执行者，是落实指南的关键。目前特色科室、知名专家、先进技术已成为疗养院的软肋，业务干部多年从事一般疗养服务工作，治疗多限于老年病、慢性病，对康复医学专业知识缺乏，加之疗养员中健康者居多，患者少，医务人员实践机会少，习惯于传统治疗或不愿把过多精力用于遵循指南规定进行药物种类或剂量的调整，而满足于症状的暂时改善。与国外同行相比，部分医务工作者对指南背后深层次的东西(如经典的循证医学证据的文献)了解得不是很清楚，只知皮毛，没有深入了解内涵；对指南中的细节还有很多地方不明白，无法做到批判吸收；更谈不上根据临床实际指出指南的不足，提出独到见解。因此应改变现有观念，学习指南不是为赶时髦，是为了解国内外医学最新信息和发展动态，快速更新专业知识。疗养医生应充分重视循证医学证据，认识到各种诊疗指南的科学性与重要性，并积极参予进行防治实践，才能真正做到学指南、懂指南、用指南、守指南，有效推动指南的贯彻落实。

2.2 拓展继续医学教育的培训机会 近年对于指南宣教工作主要集中在一、二线城市的大、中型医院，而疗养院及社区医院则成为盲区，难以及时获得新颁布的指南信息。疗养医生或由医学院校毕业直接分配，或由治疗医院调入，缺乏系统的保健、预防、疗养、康复等疗养专业知识及相关知识的培训；他们鲜有机会和资金参加继续教育和学术交流，很大程度上限制了其对心血管病防治知识的掌握与提高。由于在疗养院中缺乏医疗实践，对指南接触少，医护人员的知识结构存在着面宽而深度不足的缺陷，造成学科建设一直在低水平徘徊。医务人员对指南的掌握程度是能否提高全社会防病治病水平更为关键的环节，继续医学教育应作为提高医务人员心血管病防治水平的主要手段，努力提高他们对指南的知晓率与遵从率对于提高心血管病诊治水平大有裨益。疗养科医生应在巩固疗养专业基础上，注重在职培训、进修学习，积极参加学术会议，参与临床诊疗和科研教学等活动，以促进疗养学科的建设与发展。

2.3 加大政府及卫生行政主管部门推广指南的力度从美国过去数十年来预防保健的成功经验看，政府出面起主导作用，研究机构组织的相关医学专业学会也是指南应用的重要推手。有必要树立“大健康，大卫生”的观念，破除“围墙文化”，呼吁社会、政府及公众共同了解并参与实现疾病规范化防控的广泛联盟。目前推广普及指南的工作在大城市开展得较多，但一些边远县级城市(疗养保健机构)开展得就不好。实施培训面临诸多问题：有的医生对培训意义认识不够；有的业务繁忙，系统学习时间缺乏；有的对某些培训模式不易接受；有的在培训费用及指南材料的获取上面临窘境。当前疗养院缺乏指南中所推荐的证据充分的各种治疗药物或器械，仅能进行最基本的检诊服务，对及时准确地诊断、治疗，正确评估、制定疗养计划并实施及评定疗养效果造成了困难，客观上制约了疗养专业水平的提高，明显落后于治疗医院水平。要解决这些难题，需要政府及卫生行政主管部门给予政策、财政上的支持并有效地监督落实；同时大医院也要承担协同发展建设的一份责任，搞好与疗养院(社区医院)的纵向联盟，提供长期可持续发展的指南实践基地。

2.4 增强与患者的互动、沟通，提高患者依从性 与病人建立相互信任、相互尊重的良好关系是提高患者依从性的重要前提。这要求医护人员具有良好的整体素质，除不断更新诊疗观念，提高理论水平外，还要掌握交流技巧，采用通俗易懂的语言与患者沟通，使他们获得全面的健康教育知识。医患沟通要坚持诚信、尊重、同情及耐心的原则，针对不同类型患者采取不同的沟通方式及方法[5]。疗养院应加强工作主动性，提供充分的医疗咨询时间，做到早计划、早安排，必要时可将疗养员资料进行系统管理，建立共享数据库，发展和完善随访制度。同时注重健康教育的延伸性，通过查房、医疗咨询、讲座、印制宣传册、赠送DVD光盘等多种手段开展健康教育，不断将健康知识渗透给疗养对象，实现疗养一时，受益一世[6]。医疗费用是影响患者治疗依从性的重要因素，既要科学合理用药，又要考虑患者的经济承受能力，解除患者用药顾虑，尽量使用价廉效佳、使用方便的药物来降低治疗费用，宣传药物正确的使用方法，防止药品不良反应，使其得以坚持和贯彻。“生物-心理-社会”医学模式要求从三维角度对待患者，除考虑患者的病情及经济条件外，更要考虑患者的心理精神因素。心血管病患者常有焦虑和抑郁的心理情绪，指导患者了解发病机制及病情转归，解除患者思想顾虑或运用肌肉松弛疗法和音乐松弛疗法调整其行为方式。通过一系列心理疏导纠正患者不良的心理状态，缓解压力源，提高生存质量。可在医生、护士参与下开辟保健知识园地，展出供不同文化程度的患者学习的书籍、挂图等资料，在家属探视时间播放录像并进行个别技能指导，可取得家庭的帮助和支持，让家属参与配合提高患者遵医性。

2.5 加快我国心血管病防治指南的“本土化”，制定疗养特色指南 国内现行的大多数指南雷同且琐碎，大部分是修改国外已有的证据材料，未做自己的研究，无法体现本国人群特点，并且由于医药企业的参与，其内容不可避免地受到商业化影响，这都无益于临床医师的学习和操作。所以指南制定的“本土化”，对指南的推广肯定具有促进作用。要制订中国自己的指南，必须提高中国的临床研究水平，学术机构应努力推进以我国人群为基础的循证医学研究的组织实施。作为发展中国家，循证医学的研究还处于起步阶段，随着真正以中国人为基础进行的大样本随机对照临床试验及其本土化证据的增多，所制订指南的可靠性亦会大大提高。这应该在权威学术机构及专家们的指导下进行，强调公益、规范、预防与创新的基本思想及回归人文、回归临床、回归“三基三严”的核心思想，在制定指南过程中坚持学术的独立性，遵循公开、公正、客观的原则，更为充分地征求同行的意见，接受咨询、质疑；广大医务工作者也要有意识地参与指南的制定，充分地交换意见，通过网络论坛讨论等形式，有助于推出更为适合我国国情的文件。随着疗养学科的不断发展，更应把握契机，善待现状，借鉴临床医疗指南，本着“多学科”、“实用更新”、“灵活清晰”的宗旨，在制定规范化疗养上，可结合当地的资源和疗养水平，制订出合适的指导性意见。

心血管病可防可治，任务艰巨，疗养院贯彻落实指南，任重而道远。让我们转变理念，坚持以人为本和科学的发展观，坚持预防为主，用循证医学原则指导心血管疾病的预防，让实践紧拉指南的手，使心血管病综合防治在疗养医学中逐步向规范化、规模化、信息系统化发展。

[1]吕卓人，薛小临，黄若文.循证医学观念在心血管危险控制中的应用[J].中华心血管病杂志，2001，29(8)：510-512.

[2]戴明，卢祥发，陈月英，等.循证医学在疗养医学中的应用探讨[J].解放军医院管理杂志，2005，12(3)：291-292.

[3]中华人民共和国卫生部.2009年中国卫生统计提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2009/T4/sheet004.htm，2009-05-20/2009-07-21.

[4]李觉，布艾加尔·哈斯木，胡大一，等.心脑血管疾病和高危住院患者血脂异常及他汀类药物干预状况的调查[J].中华医学杂志，2005，85(33)：2358-2360.

[5]支凯林，金月红.浅谈加强医患沟通在医疗工作中的作用[J].人民军医，2009，52(1)：11.

[6]罗毅.做好军队在职中高级干部疗养工作的思考[J].解放军医院管理杂志，2004，11(6)：586.