地市公立医院面对医改应把握的几个问题

王一平

地市级公立医院处于承上启下的链接点，一方面要为城镇居民提供医疗服务，另一方面也要为农村广大居民提供医疗服务；一方面要接受省部级医院先进医疗技术的辐射，另一方面要为所在地区基层医疗机构提供技术指导和医师培训。作为地市级医院既要履行公立医院的职责，按福利价格为大众提供医疗服务，又要承担突发公共事件应急救治；既要搞好临床医疗工作，又要抓好科研与教学。新医改的实施对地市公立医院是机遇，也是挑战。如何抢抓机遇，趋利避害，加快发展，这是摆在地市公立医院管理者面前必须认真思考的问题。

1 新医改给地市公立医院带来的挑战

改革开放以来，在国家宏观政策引导下，地市公立医院依靠市场化运作取得了长足的发展，医院规模扩大了，医疗质量提高了，医院环境改善了，人民群众共享了医院改革发展的成果。在我国的医疗服务体系中，城市和农村的医疗服务条件和服务水平仍存在着差距。统筹城乡医疗发展，确保人人享有基本医疗卫生服务是新医改的主要目标。我们必须清醒地看到，短时期内，地市公立医院将面临前所未有的挑战，这种挑战主要来自三个层面：

1.1 政策层面

一是允许医师多点执业给医院管好专家留住人才增加难度；二是逐步取消药品加成，医院收入格局将被打破，由此造成的损失影响着医院长远发展；三是严格的技术准入制度给医院高新技术发展提出了更高的要求；四是鼓励民营资本进入医疗市场，多元化办医格局形成将使医疗市场竞争更趋激烈；五是强调公益性，使地市公立医院承担公共卫生突发事件应急救治和基层医务人员培训等任务将不断增多，而国家对地市公立医院的补偿政策又十分模糊且不到位；六是双向转诊的逐步实现势必会分流很大一批患者到基层医疗机构就诊，医院业务量将会受到影响。

1.2 社会层面

一是随着人民群众生活水平的不断提高，对医疗提出了新的期盼，要求更高，当前紧张的医患关系在短期内难以根本缓解；二是相关职能部门对医院监管力度的加大，工作协调难度加大；三是不规范的市场竞争加剧，消耗了有限的卫生资源；四是医院经营成本不断提高，人力、耗材等支出增加，造成了医院管理成本上升，医院运行压力加大。

1.3 医院自身层面

主要是四个不适应：一是广大医务人员的思想观念不适应医改新形势。满足于计划经济条件下的行医理念，思想守旧，观念成旧，为患者提供细致周到服务的主动性差；二是医院管理体制机制还不适应医改的新要求。人事制度、法人治理结构、补偿机制是公立医院改革的三大重点，但是目前城市公立医院各种管理制度还不符合新医改的要求；三是医疗服务还不能适应人们多元化健康新需求；四是地市公立医院床位与新增医疗需求还很不适应，医院接纳能力受到挑战，改善就医环境，简化就医流程任重而道远。

2 新医改给地市公立医院带来的机遇

2.1 政策层面的机遇

一是未来三年国家投入8500亿元补需方，各级政府加大对基层医疗服务的投入，农村合作医疗、城镇职工医疗保险、城区居民医疗保险全面覆盖，且医疗保障大幅度提高，使更多的人群选择到城市大医院就诊，地市公立医院业务增长的势头还将持续下去；二是国家保民生、保增长、保稳定带来的扩大内需的政策，将进一步促进经济发展，人民群众将得到更多的实惠，健康需求将进一步激活；三是医院补偿机制的日益健全,地市公立医院收入结构更趋合理；四是医改给地市公立医院带来的巨大压力迫使医院管理者加强经营管理, 降低服务成本，改善服务质量,提高服务水平，提升医院形象，巩固医院地位。长期以来困扰医疗机构的医疗服务价格扭曲问题、内部管理体制、人事和分配制度等体制性、结构性矛盾等将会逐步得到解决。

2.2 区域层面的机遇

一是十堰市委、市政府提出把十堰建设成为区域中心城市，城区规划人口过百万，十堰现在政通人和，正面临着千载难逢的发展机遇。同时，十堰市卫生主管部门提出要把十堰建设成为区域医疗中心，为地市公立医院发展提供了良好的平台和政策支持。十堰市人民医院在建设区域中心城市和区域医疗中心将发挥更大的作用。二是鄂西生态文化旅游圈的建设将拉动十堰的基础设施建设，促进十堰经济快速发展，增加城乡群众的收入，群众用于健康方面的消费将进一步增加。

2.3 医院自身的机遇

十堰市人民医院经过短短27年的快速发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健为一体国家综合性三级甲等医院、国际爱婴医院、国际急救网络医院、全国首批百姓放心示范医院、湖北省三甲示范医院、湖北省三级优秀医院。医院占地面积13.3万平方米，建筑面积18万平方米；国有资产总值7亿元;职工1800多名，其中高、中级职称人员700余名，博士30多名、硕士245名；开放病床1400张，设临床医技科室59个；年门急诊工作量60万人次，出院病人4万人次；拥有心血管内科、神经外科、口腔科、急诊科、生殖医学科等15省市级重点专科；配置了总值2.8亿元的国际国内先进的诊疗设备；开展了人类辅助生殖技术、癫痫病手术治疗等上百项高新技术；综合实力位居全省市、州医院前列，教学水平位居郧阳医学院前列，形成了独具特色的人医模式、人医速度和人医品牌。十堰市人民医院已经具备了天时、地利、人和的大发展的有利条件，加快医院发展已经成为全院上下共同的愿望。

3 地市公立医院发展策略

医改对地市公立医院来讲，是机遇与挑战并存，希望与困难同在，总的来说是机遇大于挑战。面对新形势、新要求、新问题，我们一定要保持清醒的头脑、清晰的思路和清廉的作风。现在的当务之急是要把广大医务人员思想统一到中央、省、市委对医改的部署上来，学习文件、领会精神；吃透上情、立足院情；冷静分析、科学谋划；把握重点、找准定位；适应医改新形势，做到三个调整一个转变。

3.1 三个调整一个转变

3.1.1 一要调整学科发展方向。十堰是一个医疗资源富集的城市，在城区有四所国家三级甲等医院，还有众多的一、二级医院与民营医疗机构，要在卫生主管部门宏观指导下，走差异化发展之路，三甲医院之间，三甲医院与基层医疗机构之间，在专科建设上错位发展，突出自身特色，避免在专科建设上一哄而起，防止重复投资造成有限的卫生资源新的浪费。

3.1.2 二要调整业务结构。随着基层医疗服务机构基础设施的健全，技术力量的提高，人才队伍的壮大，双向转诊制度的落实，势必会分流更大一部分常见病患者到基层和社区医疗服务机构诊治，地市公立医院门诊、住院量肯定会受到影响，要保持医院蓬勃发展势头，必须调整病种结构，把工作重点放在疑难病诊治、科研教学和指导基层培训医师三个重点上。

3.1.3 三要调整收入结构。我国是一个拥有13亿人口的发展中大国，众多的医疗机构和从业人员完全靠国家来包揽，既不符合现有国情，又不符合实际，也难以实现，地市公立医院发展的根本出路还在于自身，要在保障基本医疗保障对象健康需求的基础上，结合本地疾病谱变化开展医疗服务，做到医保、农合、商保齐头并进，基本医疗与特殊医疗共同发展，在提高社会效益的同时，努力提高自身经济效益。一个转变：由目前的以临床医疗为主向医科教并重转变。

3.2 实现三个调整一个转变关键要做到“七化”

3.2.1 专家学者化。作为三级医院的医务人员既要从事临床工作，还要承担科研教学任务；既要有丰富的临床经验，又要有较强的沟通技巧；既要有解决疑难病症的能力，又要有指导基层的能力。我们在这方面做了一些探索，推行了全员聘任制、职称评聘分开制、工资绩效分配制，不断营造待遇留人、感情留人、环境留人、事业留人的宽松环境，一大批人才在人民医院的这片沃土上成长成才。但是也必须看到，我们离专家学者化还有一段距离，专家不仅要会看病，还要会带教、会科研、会管理、会沟通；专家不仅要具备扎实的医学理论知识与丰富的临床经验，还要具备较高的人文素养。医改方案出台后，我们提出用3～5年时间，实现“医生以博士为骨干、硕士为主体，护理人员本科化”的目标，不断朝专家学者化迈进。

3.2.2 技术专科化。在循证医学成为医疗模式的今天，技术领域之间的融合、科室之间的互补，学科之间的协作已成为解决疑难病的重要途径。在当今时代谁拥有重点专科、特色医疗，谁就能抢占医疗市场的制高点。我们着力实施“精品外科、优势内科、强势医技”战略，通过单病种限价和临床路径管理，提高医疗质量。加强重点专科和重点学科的建设，打造一批在省内国内有影响的特色专科，培植一批在区域内有影响的优势学科，拓展一批患者有需求、市场有潜力的新型学科，不断提升医院的整体实力和医疗辐射力和影响力。

3.2.3 医院学院化。作为郧阳医学院附属医院，我院承担第三临床学院的教学任务，同时还承担武汉大学医学院、药学院、口腔医学院，华中科技大学同济医学院，湖北中医学院等高等院校的实习带教任务。我们适应高校附院新要求，医教研主动对接、全面对接，不断提高教学水平。近几年来，第三临床学院的本科毕业生和研究生上线率、英语四级和六级通过率以及就业率均位居郧阳医学院学院前列，以优异的成绩顺利通过国家教育部组织的本科教学评估和申硕验收。科研工作是提升附属医院实力的重要支撑，我们在这方面已有很好的基础，生殖医学研究所、临床医学研究所已成为省级重点实验室；国家中药三级实验室、药理实验室顺利通过国家中医药管理局验收，科研平台的搭建，实现教学相长，为医院学院化奠定了坚实的基础。

3.2.4 服务人性化。医改规定医院要简化服务流程，通过合理用药、合理治疗满足患者需要，这对医院的服务标准更高了。我们将在巩固人民医院服务好、环境优、价格低的优势基础上，进一步优化服务流程，通过微笑服务、温馨服务、感动服务、精致服务，关爱患者，体贴患者。认真落实十三项核心制度，加强三级质量管理，提高服务质量，确保患者安全。严格执行新的物价标准，实行价格公开、一日清单事前清、单病种限价、禁止开单提成等系列措施，减轻患者负担，使患者人均住院费用保持同级医院较低水平。

3.2.5 管理数字化。数字化水平是衡量医院现代化水平的重要标志。要通过院务办公平台，实现医院管理高效化，及时了解每位员工工作期间活动过程；财务管理明细化，实行财务、物价、药品、物资、设备等计算机控制；党务院务透明化，医院新的决策、发展动态、医疗技术、知名专家、医疗收费、干部使用、发展党员等及时上网公示；就诊信息公开化，实行门诊“一卡通”，有效杜绝不合理用药、开大处方、滥收费等不良现象，病人可以在互联网、触摸屏上查询自己的各种就诊信息；医生办公自动化，病历书写、病程记录及各项住院文书均实行计算机操作，既方便又规范。同时要致力于帮助周边地区基层医院信息化建设，与基层医院建立区域医疗协作网络，实现网上会诊，提高服务效率。

3.2.6 发展集约化。要降低患者医疗费用，医院必须在集约化发展上做文章。在人才使用上，合理配备和使用医务人员，实现人才利用最大化；在经营管理上，调整收入结构，推行预算管理，加强成本控制，降低各种消耗,减少运行成本；在设备使用上，推行中心化利用，避免重复购置、设备闲置，不断提高设备的使用效率；在医疗资源的使用上，对内要整活现有资源，规范诊疗行为，消除院内恶性竞争而导致患者安全隐患。对外要加强区域内兄弟医院的合作，实现优势资源共享，医保、农合互补，学术交流互动，检查结果互认，疑难病患者互转，从而形成整体医疗优势。

3.2.7 经营品牌化。医院品牌是医院实力的外在表现，是医院的名片。要通过重点专科建设，名医、名科支撑，社会公益活动展示，医院形象宣传来彰显人医品牌。我们提出的目标是“打造具有区域特色专科的综合性医院”，制定的发展战略是“区域领先、省内先进、国内知名”，按照“稳定规模、办出特色、完善功能、整体互补”的发展思路，将医院的开放床位稳定在2000张以内，走提高质量规范服务的内涵发展之路，把重点专科做强，把特色专科做大，把新型专科做精，努力把医院建设成为区域医疗疑难病会诊中心，使人医品牌不断深入人心。

医药卫生体制改革的形势逼人，医疗市场竞争的趋势催人，地市公立医院发展面临前所未有的挑战和机遇，不进则退，慢进亦是退。我们一定要以新医改为契机，深入贯彻落实科学发展，以坚定的信心，百倍的干劲，饱满的精神状态投入到医院改革与发展的工作中去，为经济社会又好又快发展做出应有的贡献。