完善协议管理 构建和谐医保

■ 吴 光

完善协议管理 构建和谐医保

■ 吴 光①

协议管理 和谐医保

作者阐述了医保与医院日益紧密的联系，强调了两者之间共识大于分歧，并对完善协议管理，加强医保监控作用，实现医保与医院的和谐共赢，谈了自己的看法。

Author’s address：Ministry of Human Resources and Social Security, No.12, Hepingli Street (M), Dongcheng District, Beijing, 100716, PRC

2009年是深化医药卫生体制改革方案实施的第一年，国务院确定了城镇基本医疗保险覆盖3.9亿人的目标，同时，还决定提前一年全面实施城镇居民基本医疗保险制度。按照方案的规划，到2011年末，医疗保障制度将覆盖90%以上的人群，基本实现全覆盖。医疗保险经办机构与医疗机构的关系如何发展，一时成为热点话题。我从国家经办机构的层面，对医疗保险与医疗机构的关系谈三个观点：

1 相辅相成是本质

1.1 医疗保障制度的健全和发展，为医疗机构的发展和壮大提供了必要保障

1.1.1参保人数快速增长。近年来，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险相继建立，覆盖人群越来越广，有效地降低了人民群众的医疗费用负担。截至2009年底，全国参加城镇基本医疗保险人数已突破4亿人，参加新型农村合作医疗的人数也已超过8亿人，也就是说全国已经有超过12亿人得到了医疗保障。

1.1.2 定点医疗机构进一步增加。定点医疗机构是医疗服务提供方，定点医疗机构如何发展也是我国医疗卫生体制改革能否成功的关键所在。加强对定点医疗机构的管理工作，能不断促进医疗服务质量的提高，有效规范医疗服务行为，从而维护参保者的利益，更加有效地利用医保基金。

截至2008年底，全国定点医疗机构数为69009家，比上年62945家增加了6064家。其中三级医疗机构3270家，占4.7%；二级医疗机构12049家，占17.5%；一级及以下医疗机构53690家，占77.8%，其中社区医疗机构12646家，占18.3%。

1.1.3 医院从医保获得的稳定性收入也在增加。1999年至2008年，城镇基本医疗保险基金支出由一年69亿元增加到2084亿元，加上大额医疗互助、公务员补助、企业补充保险等支出，2008年共支出2319亿元。

1.2 医疗机构的意见与反馈，为完善制度政策提供了参考依据

近来，各方对医疗保险基金结余的关注度比较高，有人提出“医保卡医院，追求结余”。事实上，医疗保险基金除了支付参保人员的医疗费，不允许用于其他方面，并且基金是存在财政专户的，医疗保险经办机构没有私自动用的权力。大家不能光看到拒付，医疗保险基金是取之于民，用之于民的。按照新医改文件的要求，将逐步提高医疗保险待遇，其中包括降低起付线，提高基金最高支付限额和基金支付比例，这些政策对参保人，对医疗机构都是一个福音。

另外，针对医疗保险经办机构按照协议拒付医疗保险费的问题，有人认为“医保拒付，制约医院发展”。为此，我们开展了全国性的调查，发现未支付的主要原因有三：一是医院违反医保政策以及卫生、物价部门有关规定；二是在实行定额结算的地方，超定额部分由医院、医保分担，由医院分担的部分不予支付；三是依据履行协议的情况，预留保证金不予返还或部分返还。据调查，2008年7月到2009年6月间，全国因各种原因产生的未支付费用总额为23.8亿元，仅占医保统筹基金支出的0.9%左右。其中涉及违规拒付费用6.5亿元，占医保统筹基金支出的0.26%，其余17.3亿元为还未结算的费用，包括审核中的费用，结算期末考核后再支付的预扣款(政策规定为10%，实际执行远小于这个比例)。可以看出，医保拒付并没有制约医院的发展，而是促进了医疗机构的快速、健康发展。当然，通过调查我们也发现，在部分地区，医疗保险经办机构应当提高效率，完善结算方式。

2 制约监控是手段

2.1 国家法规政策层面，明确了医疗保险经办机构对医疗机构的制约和监控作用《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的第十一条“……积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”和第十二条“……强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”明确提出了医疗保障对医疗服务的制约与监控作用。医疗保险定点管理的主要政策依据有四个方面：

2.1.1基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法。该办法规定：（1）社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。（2）定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。（3）对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。（4）社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。（5）社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

2.1.2 基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施管理的意见。三个目录明确了哪些药品、服务项目能够由医疗保险基金支付，哪些使用时有限制条件。

2.1.3 基本医疗保险费用结算管理的意见。该意见规定：（1）属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围。（2）社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10%的费用，根据结算期末的审核情况，再相应拨付给定点医疗机构。（3）社会保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。（4）统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量，并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。

2.1.4 卫生部门的相关政策。例如：处方管理、抗生素使用等规定。各地医疗保险经办机构根据上述政策和当地实际完善协议（权利与义务，服务与结算，相应指标等），并与定点医疗机构签订协议，监督协议履行情况。

2.2 定点医院存在的问题与医保监控的效果，印证了制约监控的必要性

我们不能否认，很多地区都出现过部分定点医疗机构在医疗服务过程中重效益轻管理，甚至有的医疗机构还采取各种手段骗保，主要表现有：伪造病历、冒名顶替、分解住院、挂床住院和串换药品等。例如：2006年，中央电视台就曝光了两家医院，陕西省某医院与患者联手用假透析套取医保基金，患者可以得到医院的“奖励”。安徽省某医院用参保人的卡办理住院手续，参保人根本不住院，用假病人的假消费套取医疗保险资金。新农合基金被医疗机构套取的情况也时有报道。

为了保证参保人员的利益，降低参保人员医疗费用，有效地提升定点医疗机构内部管理水平，我们在2006年开展了全国医疗保险基金支付专项检查，共检查了30996家定点医疗机构，占总数的62.51%（当年总数为49583家）。检查中发现存在违规行为的定点医疗机构有6897家，占被检查定点医疗机构的22.25%。当然，其中严重违规的远低于这个比例。专项检查查出违规案例74058例，涉及金额209923万元，其中违规金额为7878万元，占总金额的3.75%。其中，伪造病历案例435例，冒名顶替案例626例，分解住院案例1842例，挂床住院案例3956例，串换药品案例8731例。追缴违规资金6728万元。

通过专项检查，定点医疗机构对检查的配合和参与意识得到了提高，形成了群众参与和社会监督的良好氛围，有效遏制了违规行为增长的势头。目前，违规现象有所减少，但仍不时发生，加大监控依然很有必要。

3 和谐共赢是目标

3.1 医保与医院的法律问题有待明确

关于医保定点服务协议是行政合同还是民事合同，10年前就有人提出过，一直争论不一。查询有关资料，主张是行政合同的一方，依据有三：一是行政主体。医疗保险经办机构作为法定机构，按相关法规授权履行职责。二是公益性。以保障公共利益为优先考虑。医保经办机构代表参保人员的利益。三是主导权。合同的内容及违规处罚体现行政管理意志，医院应服从监督。

事实上，这个问题在当前无解，即达不成统一的认识，今后一个时期可能仍然无解。原因在于：（1）作为医药卫生体制改革重点任务之首的医疗保障制度建设，尚处于推进过程中，相关制度、办法、手段还在完善中。此为大背景。（2）我国仍处于经济转型，社会转型，政府职能转变的过程中，相关法律关系的明确也有待于立法过程的推进。此为大环境。（3）从医保与医院的法律关系看，取决于双方的地位。不仅医保经办机构的法律地位有待相关法律（如社会保险法等）的进一步明确，医院的性质、地位也需明确。公益性中含有营利成分，该作何解释？问题的破解也有待于公立医院改革试点。

3.2 定点医疗机构协议管理需要加强

基本医疗保险定点医疗机构服务协议，是医疗保险经办机构为了保障参保人员的利益，行使管理职能，提高基金使用效率，而与定点医疗服务机构签订的协议。可以说，医保协议是一种特殊的管理手段。以往10年的实践表明，这种手段是行之有效的，医疗服务机构也是认可的。

实践是检验真理的标准。不论理论上争论如何，不影响这种管理手段的执行。按照中央医改文件的要求，还要加强监督，并且完善相关行政法规。当前一段时期，定点管理的探索主要有四个方面：一是探索医疗保险经办机构与医疗机构的谈判机制，拟在有条件的地区开展。二是探索实行定点医疗机构分级管理。由社会保险经办机构依据定点医疗机构执行医保定点服务协议考核情况，进行综合评价，并依据评价结果，分为不同类别，建立奖惩机制，实施分级管理。主要目的是要建立定点医疗机构自律机制。通过给予鼓励措施，使管理规范、服务质量好、参保人员满意度高的定点医疗机构有更多的自我管理空间，得到更好的发展，并促进定点医疗机构间的良性竞争。三是定点医师制度。拟在有条件的地区确定定点医师，签订协议，建立医师档案，对执行医保政策好的进行表彰，对差的按协议处罚甚至解除协议。四是完善结算办法。拟实行复合式付费方式。推荐人头付费、病种付费、总额预付。调整结算标准。

3.3 医保与医院的和谐共赢已成共识

医保与医院在共同发展的过程中,曾出现过一些矛盾，这些都得到了我们的重视，其中有些已得到了解决，其他的也正在解决之中。众所周知，医药卫生体制改革是世界级难题，在化解这个难题时，医保和医院在合作过程中不免会遇到一些问题，甚至说矛盾在所难免。问题是，彼此的共识多还是分歧多？矛盾是趋于缓和还是激化？

关于前一个问题，至少在以下几个方面，是有共识的：一是在长远目标上，双方一致，即为了全体人民的健康；二是在机构目标上，大体一致，如医保要扩大覆盖面，代表参保人员利益，医院要增加病人来源和收入，要提高医疗服务质量；三是在机制建设上，都需要更好的外部环境，更多的政府投入；四是对于医院医保办，医院越来越看作是经营的重要部门，医保也越来越把其当成依托的重要力量。中国医院协会医保分会的数据表明，全国医院医保办工作人员总数已超过16万人；五是彼此的制约，也会产生积极的作用和反作用。医保的监督，会促进医院的内部管理和行业自律；医院的反馈，也同样会促进医保的规范化和专业化。综合来说，医保与医院是合作共生的关系，双方应该是共赢的。

关于后一个问题，回顾医改十多年的历程，可以看出这样一条轨迹：总体上，医院对医保的支付政策和考核监督，经历了从不理解到理解，从抵触到主动配合的过程；医保对医院的协议管理和考核评价，也从简单、粗放、一刀切，到精细化、个性化、友情化，曾经出现过的矛盾陆续得到解决，至少是得到缓解。在多数地区，已经开始出现了和谐医保的局面。

我们有理由相信，随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加的融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益。

Improving contract management and building harmonious medical insurance system

/ WU Guang //Chinese Hospitals.-2010,14(4)：14-16

contract management, harmonious medical insurance system

The increasing connection between medical insurance management and hospital is discussed. The consensuses are greater than differences. Recommendations such as improving contract management and strengthening medical insurance monitoring to achieve medical insurance system and hospital harmonious development are presented.

2010-02-12](责任编辑 邓雨珍)

①人力资源和社会保障部, 100716 北京市东城区和平里中街12号

吴光：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任。

E-mail：wuguang@mohrss.gov.cn