经尿道前列腺等离子电切术后尿道狭窄的诊治分析

陆建军,王逸民

(1.浙江宁波市北仑人民医院泌尿外科,315806;2.浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科)

前列腺增生手术治疗目前公认的方法仍然是经尿道前列腺电切术(TURP),其疗效确切。随着技术革新,近年来经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)逐渐增多,本文回顾性分析了 PKRP术后出现尿道狭窄 37例,分析其发生的原因及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例 863例为 2002年 2月至2006年 2月在浙江大学医学院第一附属医院泌尿外科和宁波北仑人民医院住院患者,年龄 53～92岁,平均73.5岁。施行 PKRP切除前列腺术后 1～6个月,出现尿道狭窄 37例,发生率为 4.29%,其中尿道外口狭窄 14例,尿道球部 2例,前列腺尖部狭窄 11例,膀胱颈部狭窄 10例。

1.2 治疗方法 连硬外麻醉[1],应用英国佳乐或美国顺康等离子电切系统,在电视监视下直视切除前列腺,电凝功率为 50～60W、电切功率为 100～180W。先后切除右叶和左叶及中叶。最后改用电切环修平创面及前列腺尖部。出现尿道狭窄后,根据病情进行治疗。若为术后尿道外口狭窄者,单纯采用定期尿道扩张数次即可。尿道球部狭窄者,应先行尿道扩张,若不能成功或狭窄段较长,则在尿道镜窥视下逆行插至狭窄远端处,试插输尿管导管,若顺利插入则循导管行狭窄段内切开,若仍不能成功,则行开放成形术。对膜部及以上狭窄者,亦行扩张和内切开,并在内切开后电切周围瘢痕组织。尿道若扩张出血较多疑有假道形成,则先行膀胱造瘘术,待 3个月后进一步处理,一般要行开放成形术,术后坚持尿道扩张。

2 结果

所有患者随访 6月 ～2年,尿道外口狭窄 14例,反复尿扩后症状消失。尿道球部狭窄 2例,经尿道冷刀切开后梗阻解除,其中 1例再次复发尿道闭锁后行开放成行术,术后定期扩张尿道 2年后排尿通畅。前列腺尖部狭窄 11例,膀胱颈部挛缩狭窄10例,重新给予电切治疗后治愈,目前仍有 2例在尿道扩张中。

3 讨论

TURP是良性前列腺增生外科治疗的“金标准”[2-4],但存在一定的并发症,尤其是术中大出血和电切综合征(TURS),严重时危及生命[5-6]。术后尿道狭窄也是常见的术后并发症之一,尿道外口、尿道球部、前列腺尖部、膀胱颈部是好发部位。

狭窄原因:①部分患者先天性尿道外口狭窄,需扩张或剪开尿道外口插入膀胱镜;②前列腺增生合并尿道感染,术前感染未充分控制,或者术后抗感染治疗及护理不充分;尿路感染未充分控制加重组织水肿期,延长创面愈合时间,导致创面反复修复,纤维组织增多,瘢痕化愈合,最终形成狭窄环;③术中未充分润滑,操作粗暴,反复进出,导致镜鞘对尿道的机械损伤,电切镜镜鞘较粗,大多在 F23-27之间,且其前端有鞘缘,有的有回流网眼,这些都增加了器械对尿道黏膜的损伤;④导尿管选择使用不当,尿管留置时间较长[7];⑤前列腺尖部切除不充分,两侧叶残留组织较多,形成关门现象。尤其是精阜两侧不够平坦,术后组织水肿明显,创面粘连。小前列腺三角区抬高患者,一旦中叶切除后,特别是膀胱颈部纤维环被打开,则膀胱颈部下缘就缺少了使其膀胱颈张开向下的牵拉力量,结果膀胱颈上抬更加明显,其颈部出口不是扩大反而更小并最终形成纤维化愈合,出现狭窄;⑥合并慢性前列腺炎或患者自身为瘢痕体质也是膀胱颈部挛缩因素之一[8]。

预防方法及治疗:①术前应积极控制感染;②术中操作应轻柔,避免损伤尿道黏膜,如尿道外口过紧,应果断切开;③掌握好电切时深度和速度,电切膀胱颈时保留一部分正常黏膜[9],可有效预防膀胱颈挛缩;④手术止血彻底时,不必牵引气囊尿管;若需牵引,尿道外口应用凡士林纱布与牵引纱布隔开,可预防尿道外口狭窄。术后每日挤压尿道,使尿道分泌物排出,可减少尿道感染及尿道狭窄的机会。如果出现狭窄,术后可以口服皮质激素,可预防或减轻尿道瘢痕的形成;⑤小前列腺增生,三角区抬高患者,需要注重保护膀胱颈部纤维环的完整性。

TURP术能有正确效解决前列腺癌,前列腺增生等引起的下尿路梗阻,具有微创,损伤小,恢复快,并发症少等优点[10]。PKRP术后尿道狭窄是一种比较常见的并发症之一,给患者带来很大的痛苦,值得每一位泌尿外科医生重视,手术时加以预防,术后密切随访和选择合适治疗方法是治愈和减少其发生的关键。

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