腹腔镜用于输卵管妊娠保守治疗56例临床分析

刘丽萍 马正香

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，约占所有异位妊娠的95% ～98%，以壶腹部妊娠最多，约占55% ～60%，其次为峡部，占20% ～25%，再次为伞端，占17%［1］。输卵管妊娠早期诊断率的提高，为保守治疗早期输卵管妊娠，保留患者生育功能创造了条件。本院采用腹腔镜下保守手术治疗输卵管妊娠，取得满意临床效果，报告如下。

一、 资料与方法

1.对象 2 007年9月～2008年12月输卵管妊娠患者56例，平均年龄27(16～38)岁。40例B超均显示附件区有囊性液性暗区或囊实性包块，86例直肠子宫陷凹可见少量液性暗区。40例术前测定β－hCG ＞1 000U/L，均要求保留输卵管功能。

2.输卵管妊娠诊断标准 腹腔镜下未破裂者可见输卵管壶腹部增粗形成包块，表面呈紫蓝色或暗红色，如破裂可见裂口或见局部少许血液、血块。如为伞部妊娠则见伞部扩张，有血块附着。如破裂后出血较多，时间较长，形成血块机化，包裹输卵管，即为陈旧性异位妊娠。

3.手术方法 术前准备同常规妇科开腹手术，全身麻醉后取头低足高截石位。腹腔镜观察孔位于脐孔与剑突下连线中点，观察镜置腹腔后常规探查，明确妊娠部位及腹腔积血情况。于左右麦氏点及观察孔偏两侧平行线与锁骨中线交叉点置操作孔共4个。术中人工气腹压力恒定保持在2.0kPa以下。于输卵管妊娠部位，输卵管系膜对侧，取与输卵管纵轴平行方向，充分“内凝”约长1～2cm，宽0.5cm的内凝带，深达输卵管腔。用微形剪剪开输卵管腔，取出孕囊，用生理盐水仔细冲洗，止血。可疑绒毛残留者局部注射甲氨蝶呤15mg。冲洗腹腔，缝合穿刺口。

4.观察指标 包括手术操作时间、术中出血量、肛门排气时间及手术并发症情况。术中出血量计算方法为吸引瓶内液体总量减去冲洗液量。术后病率指术后24h后连续2次(间隔4h)体温＞38℃，但无感染者。

二、 结果

1.术中术后情况 53例为输卵管壶腹部及伞端妊娠流产型，3例为输卵管壶腹部妊娠破裂型(破口＜2cm)。1例因妊娠输卵管肿胀＞5cm剥离孕囊困难，术中出血较多，改为输卵管切除术，其他患者均顺利完成手术。出血量＜100ml 40例，100～300ml 16例，均未输血。手术时间40～60min，术后应用抗生素 5.1 ±1.5d，肛门排气时间 2.2 ±0.4d，住院时间6.6 ±1.4d。

2.复查情况 术后患者均行双侧输卵管通液术，输卵管通畅率为90%。

三、 讨论

输卵管妊娠中10%的患者再患输卵管妊娠，50%～60%患者不孕［2］。因此，对输卵管妊娠患者及时恰当的治疗至关重要。而腹腔镜手术则能够在及早准确诊断异位妊娠的同时，选择最恰当的方法进行治疗，从而避免发生腹腔内大出血等严重后果，它不但有利于早期诊断，而且可根据患者对生育的要求与否，选择实施输卵管保守性手术［1］。特别是对希望保留生育功能的年轻妇女行腹腔镜下手术可保留输卵管。

腹腔镜下保守性治疗手术有:输卵管“开窗”术、妊娠组织压除术、局部注射MTX。本组53例为输卵管壶腹部妊娠流产型，3例为输卵管壶腹部妊娠破裂型，采用镜下输卵管“开窗”术，55例成功，1例失败(后改为输卵管切除术)，总结失败原因，笔者认为选择适应证至关重要。为此笔者将其适应证归纳为:①内出血不多，一般情况良好;②峡部或壶腹部妊娠，妊娠输卵管肿大＜3cm的未破裂型或流产型;③盆腔无明显粘连，视野清晰。间质部妊娠与输卵管破损明显者不宜“开窗”术。

本文术式为输卵管功能重建术，为此要求做到:①充分游离输卵管确保其可移动性;②输卵管切开时，切口要足够长(以1～2cm为宜)，过小不宜清除管腔内容物;③如剥离困难者，不必硬剥，以免损伤输卵管黏膜以致出血，可用电凝、内凝或用MTX15～20mg局部注射等破坏残留的绒毛;④输卵管切口目前都不主张缝合，以避免瘢痕形成导致管腔狭窄。⑤术后必须警惕持续性异位妊娠(PEP)的发生。输卵管妊娠保守性手术后，绒毛可能残留，一般都能自行退化、死亡。但有时可能继续存活、生长，发展为PEP，可预防用甲氨蝶呤。

综上所述，保守性手术治疗输卵管妊娠是保留生育功能的最理想选择，对要求保留生育功能的患者通过腹腔镜行保守性手术其效果明显优于根治术［2，3］。经过国内外大量临床观察验证［1］，腹腔镜手术治疗输卵管妊娠优越性明显，特别是在保留生育功能，提高术后宫内妊娠率及减少再次异位妊娠方面。

1 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.2006:396～408.

2 夏迎春，陈月秀.腹腔镜在异位妊娠保守治疗中的临床意义.海南医学，2006，(11):213～214.

3 姚书忠，王海英，陈玉清.输卵管异位妊娠术后生殖状况及其影响因素分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(5):358～360.