经阴道宫腔手术并发脏器损伤

吴明辉 李 坚

经阴道宫腔手术是妇产科、计划生育科最常实施的手术,包括放置与取出宫内节育器(IUD)、负压吸宫术、钳刮术、清宫术、宫腔镜手术、腹腔镜术前放置举宫器等。脏器损伤是其严重并发症,施术者了解脏器损伤的危害、原因和技术防范,可及时诊断和治疗,减少脏器损伤的发生,将危害程度降至最低。

一、经阴道宫腔手术并发脏器损伤的危害

1.子宫损伤

(1)子宫不全性损伤：仅为子宫肌层损伤而浆膜层完整,但有时还可形成子宫肌壁间血肿,血肿大时需开腹手术。

(2)子宫完全性损伤：分单纯性子宫损伤(子宫肌层及浆膜层均损伤)和复杂性子宫损伤(可引起子宫出血、盆腹腔内出血、阔韧带血肿、盆腹腔脏器损伤)。前者常无临床症状和体征,预后较好。后者常因同时有其它脏器损伤而有严重不良后果。

(3)宫颈裂伤：可引起术中、术后出血。

2.盆腹腔内出血及阔韧带血肿 盆腹腔内出血多时可引起出血性休克,需开腹手术。阔韧带血肿大时也需开腹手术。

3.输卵管、卵巢损伤 施术者在宫腔手术中未及时发现子宫角部损伤,将负压吸管、胎盘钳、取环钩、取器钳等手术器械从宫角损伤处进入盆腔,而将输卵管、卵巢反吸或夹至宫腔内,甚至把卵巢误认为“胎头”反复钳夹,可导致卵巢和卵巢门血管的严重损伤。

4.膀胱损伤 施术者未及时发现子宫前壁损伤,将手术器械进入盆腔操作而误伤膀胱,甚至将 IUD置入膀胱内。受术者有剖宫产切口愈合不良史或于切口瘢痕处妊娠,由于局部肌层菲薄,更易引起膀胱损伤。

5.肠管损伤 施术者在宫腔手术中未能及时发现子宫损伤,将手术器械从子宫损伤处进入盆腹腔操作而误伤肠管,并可继发盆腹腔严重感染、感染中毒性休克,DIC,盆腹腔粘连和肠梗阻。

6.继发输尿管损伤 由于输尿管盆腔段部分血运来自卵巢门血管,当卵巢及卵巢门血管严重损伤时,可引起该段输尿管缺血、坏死,继发输尿管瘘,甚至需切除该侧肾脏。

7.IUD嵌顿及异位

(1)IUD嵌顿：放置 IUD致子宫不全损伤,可使 IUD部分嵌顿而引起出血和疼痛,并导致取器困难;也可使 IUD完全嵌入肌层,导致取器失败。

(2)IUD异位：放置 IUD致子宫完全损伤,而将 IUD置入膀胱、盆腹腔和腹膜外,导致取器失败。异位于膀胱的 IUD还可引起血尿,泌尿系感染,甚至形成膀胱结石。异位于腹腔的闭合型IUD可使肠管嵌入而导致肠坏死和肠梗阻。异位于腹腔的开放型IUD顶端可嵌入肠管导致肠瘘。

二、经阴道宫腔手术并发脏器损伤的原因

1.受术者有高危因素

(1)年龄≤20岁者子宫发育不良,手术疼痛耐受性差,术时不能与医生配合。

(2)年龄≥50岁或绝经 1年以上者,雌激素水平低,子宫体、宫颈、阴道萎缩,手术操作困难。

(3)哺乳期或长期应用甾体避孕药,内源性雌激素水平低,子宫柔软,子宫肌层薄,子宫萎缩。

(4)剖宫产术后、较大肌壁间或黏膜下肌瘤剔除术后,子宫柔软、子宫壁形成薄弱点。剖宫产切口瘢痕处妊娠,胚囊附着部位肌层菲薄,甚至部分绒毛植入肌层则更易损伤。

(5)足月分娩后半年内有引流产史及 1年内有 2次或 2次以上流产史,子宫复旧差,子宫柔软。

(6)生殖道发育异常,如阴道不全横隔、双阴道,常因不易暴露宫颈,增加手术难度。先天性宫颈发育不良常因宫颈与宫腔方向扭曲导致手术器械难以进入宫腔。双子宫畸形,两个子宫内侧肌壁均相对薄而软,易于损伤。

(7)子宫位置过度倾屈或因子宫与腹壁粘连而致手术器械不易进入宫腔。

(8)宫颈暴露困难,如脊椎、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难者,阴道手术操作困难。

(9)有子宫损伤史易在原损伤处再次损伤。

2.施术者原因

(1)技术不熟练,手术操作用力过大,手术器械进入宫腔速度过快、过深。

(2)未查清子宫位置状况,导致操作方向错误。

(3)对宫腔手术并发脏器损伤的危害认识不足,警惕性不高。

(4)经验不足致未能及时发现单纯性子宫损伤而继续手术操作,导致子宫复杂性损伤及相邻脏器损伤。

(5)施术者发现子宫损伤而隐瞒病情,转他人或转院手术,导致严重损伤。

3.手术本身原因 经阴道宫腔手术为盲视操作,手术有一定难度。施术者需经数年培训,才能具有娴熟的操作技能,胜任高危经阴道宫腔手术。

三、经阴道宫腔手术并发脏器损伤的诊断

1.子宫损伤

(1)子宫不全损伤、肌壁间血肿：①手术器械部分穿入子宫肌层,在肌壁间操作,感到操作范围明显受限,无三角形宫腔的感觉。②检查时发现损伤部位压痛明显。③B超检查提示肌壁间有液性无回声区,可协助诊断。

(2)单纯性子宫损伤：①常无临床症状或仅有轻度下腹痛。②施术者在操作中有“落空感”或“无底感”。③手术器械进入宫腔深度超过原探测深度,或与孕龄、妇科检查子宫大小不相符。④手术操作中感到器械进入宫腔方向与原妇科检查子宫位置不符。⑤借助B超检查,发现子宫浆膜层中断与部分缺损可确诊。⑥腹腔镜下可见举宫器突出于子宫浆膜层外。⑦宫腔镜手术器械插入时有“落空感”或超出宫腔深度。⑧膨宫液进入过快,流出液体量明显少于进入量,而膨宫效果不佳。⑨宫腔镜下可见宫壁损伤或见到腹膜、肠管等盆、腹腔内脏器可确诊。

(3)复杂性子宫损伤：①除有以上异常情况外,有内出血和其它脏器损伤的症状和体征。②用吸管进行负压吸引时,感到空荡而滑,吸不出组织,甚至无出血,应警惕吸管是在宫腔外(盆、腹腔内)操作,导致盆腹腔脏器损伤。③术中吸出或夹出异常组织如脂肪、膀胱壁、肠壁、输卵管、卵巢组织等可确诊为子宫损伤合并盆腹腔脏器损伤。如异常组织为喇叭口样组织可能为输卵管伞;灰白色组织可能为卵巢;片状肉粉色组织,一面为浆膜而另一面为毛茸状的黏膜可能为肠壁组织;两面均光滑的片状组织可能是膀胱壁;淡黄色组织放在温水盆中浮在水面上,用平镊夹时在水面上可见到小油珠,应考虑为母体的脂肪(来自大网膜、肠系膜、脂肪垂等),而不可能是胎体的(胎儿脂肪在 26周后形成)。对吸夹出的异常组织难以辨认时应请病理科医师会诊。

(4)宫颈裂伤：扩张宫颈困难、阻力大,突感松弛、阴道出血多,呈鲜红色,有时可见宫颈有裂伤。

2.盆、腹腔内出血及阔韧带血肿 ①盆腹腔内出血时,受术者感下腹部有剧烈疼痛,下腹部检查有明显压痛、反跳痛、肌紧张,内出血量多时,腹部叩诊可出现移动性浊音。②B超提示盆腹腔内积液可协助诊断。③有阔韧带血肿时,妇科检查发现子宫偏向一侧,另一侧可触及包块(术前检查无此包块),局部压痛明显。

3.输卵管、卵巢损伤 ①术中将输卵管、卵巢吸入宫腔时,受术者会感到该侧宫角有明显的牵拉痛,术者夹到卵巢时会有夹胎头样感觉,应警惕输卵管和卵巢损伤。②在宫颈口见到输卵管伞或夹出卵管、卵巢组织时可确诊。③B超提示宫角有损伤,宫腔内有圆型异常回声可协助诊断。

4.膀胱损伤 ①在负压吸引时吸出淡黄色尿液而未能吸出妊娠组织时应警惕膀胱损伤。②吸、夹出膀胱壁组织可确诊。③B超提示膀胱壁有中断和缺损可协助诊断。

5.肠管损伤 ①除腹痛外常伴有进行性腹胀。腹部除有压痛、反跳痛、肌紧张外叩诊可发现肝浊音界消失,腹部X光透视膈下可见游离气体。②吸、夹出肠壁组织、肠管内容物,如粪渣或蛔虫等可确诊。

6.继发输尿管损伤 ①有输卵管、卵巢组织被吸或夹至宫腔时,应仔细检查该侧靠近卵巢门的输尿管盆腔段有无出血及渗血,警惕继发输尿管瘘(输尿管盆腔段部分血运来自卵巢),必要时请泌尿外科医师会诊。②输尿管造影可明确诊断。

7.IUD嵌顿及异位

(1)IUD嵌顿：①取器时感到已钩住或夹住IUD而难以取出,应考虑为IUD嵌顿。②B超、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影检查提示部分IUD在宫腔内,部分嵌入肌层可确诊。

(2)IUD异位：①受术者常有以下病史,应警惕 IUD异位。在哺乳期、产后、引流产后、人工流产时放置 IUD;手术中、手术后有腹痛;带器妊娠而终止妊娠却未能取出或排出IUD;反复多次取器失败等。②妇科检查在穹隆部触及异位于直肠子宫陷凹的IUD。③B超检查显示 IUD在子宫外可确诊。④X线透视或摄片发现 IUD位置多变(俗称“IUD外游”),或IUD位置高于骶髂连线、低于耻骨联合或偏向盆腔侧壁均应考虑IUD异位子宫外。⑤子宫输卵管碘油造影及 CT检查可确诊。CT检查还可确诊异位于后腹膜的 IUD。⑥开腹探查或腹腔镜探查不但可确诊IUD异位,同时可取出异位盆腹腔的IUD。

(3)IUD异位腹腔内并引起肠梗阻：①患者除有以上症状和体征外,出现腹痛、腹胀、停止排便及排气,有时还出现恶心、呕吐等症状。②检查腹部膨隆,有明显的压痛、反跳痛,肠鸣音弱并可闻气过水声。③B超、X线检查见异位的IUD并见肠管扩张,有多个液平面可确诊。

四、经阴道宫腔手术并发脏器损伤的处理

1.子宫损伤

(1)子宫不全损伤：肌壁间血肿确诊后应立即停止手术操作,大多数可以给予缩宫剂及抗生素保守治疗,如宫腔内妊娠组织未吸出,在观察 3～5d后由有经验医师在B超监导下手术或改行药物流产。较大的肌壁间血肿需开腹手术。

(2)单纯子宫损伤：一般采用保守治疗,给予缩宫素及抗生素。如宫腔内妊娠组织尚未吸出或未清除完全,但不伴有活动性大量出血,在术后保守治疗观察 3～5d后改药物流产,或由有经验医师避开原损伤处再次操作或在 B超监导下手术。如有多量出血,则在B超监导下手术,并做好开腹手术准备。

(3)复杂性子宫损伤：应尽早进行腹腔镜或剖腹探查术,术中根据子宫损伤部位、程度,有无感染和宫腔内容物是否清除干净而采取不同术式。如胚胎及妊娠组织尚未清除干净,应避免在破口处进行吸引及刮宫术,在腹部术者指导下或在腹腔镜监导下经阴道手术,清除宫腔内残留组织,再实施子宫修补术。子宫损伤严重、多处损伤或合并有感染,应行子宫切除术。剖腹探查术中必须探查肠管、膀胱、附件、输尿管盆腔段周围血管等处有无损伤,以免漏诊而造成严重后果。发现脏器损伤及时修补,必要时请外科医师协助处理。根据受术者要求和子宫损伤程度决定是否同时行绝育术或子宫切除术。

(4)宫颈裂伤：宫颈裂伤较大、出血多,应用肠线进行缝合。

2.盆腹腔内出血、阔韧带血肿 盆腹腔内出血多时,常为子宫多处严重损伤或合并其它脏器损伤,应仔细检查后再作处理。阔韧带血肿应清除血肿。巨大的血肿常系子宫侧壁严重损伤和子宫旁大血管损伤引起,必要时需作子宫切除术。

3.输卵管、卵巢损伤 输卵管轻度挫伤不必处理,严重损伤应切除该侧输卵管。卵巢轻度损伤,切除部分卵巢,卵巢及卵巢门血管严重损伤应切除该侧附件。

4.膀胱损伤 用 2/0～3/0可吸收缝线全层缝合,严重损伤请外科医师处理。

5.肠管损伤 肠管浆膜层及浅肌层损伤,可用细丝线作浆肌层内翻式间断缝合。肠管全层损伤应行修补手术,多处、严重的肠管损伤应请外科医生进行部分肠管切除术及肠管端端吻合术。术后禁食并留置胃肠减压管。肠内容物污染盆腹腔应进行清洗,并留置引流管,术后给予抗生素治疗,以防继发盆腹腔感染,感染中毒性休克、DIC、盆腹腔粘连和肠梗阻。

6.继发输尿管损伤 卵巢和卵巢门严重损伤时应请泌尿科医师会诊,仔细检查输尿管盆腔段的血管有无损伤。继发输尿管瘘时请泌尿科医师决定行输尿管吻合术还是切除该侧肾脏。

7.IUD嵌顿及异位

(1)环形 IUD部分嵌顿,可剪断 IUD后拉丝取出,或在宫腔镜下取出;T型IUD部分嵌顿,可夹住IUD纵臂,向内进入1cm,旋转后取出。IUD完全嵌顿于子宫肌层,无法从宫腔取出,无临床症状可不予取出,或在腹腔镜下或开腹切开子宫肌壁取出。

(2)异位于直肠子宫陷凹的IUD,可切开后穹隆取出。异位于盆腹腔的 IUD,可在腹腔镜下或开腹取出;异位于后腹膜的 IUD,需开腹后从后腹膜取出。

(3)IUD异位腹腔并发肠梗阻时,嵌入闭合型IUD的肠管和系膜未见坏死,也未见 IUD压迹处损伤时,可将 IUD剪断,如扩张的肠管立即恢复,色泽正常,可保守治疗。嵌入闭合型IUD的肠管及系膜有坏死时,应切除坏死的肠管及系膜,行肠管吻合术,术后胃肠减压,抗感染。

(4)异位腹腔的开放型 IUD顶端导致肠瘘,处理见肠管损伤。

五、经阴道子宫腔手术并发脏器损伤的技术防范

1.加强基本功的训练 可握铅笔模仿练习宫腔吸引动作,要求保持固定的方向,进退幅度在 5cm内,转动角度要达到 360°。熟知经阴道宫腔手术并发子宫损伤的“危险信号”及能引起哪些脏器损伤等。

2.将有子宫损伤高危因素的手术作为重点手术,由有经验医师承担手术。

(1)子宫柔软易于损伤者：可在术前注射宫缩素。

(2)宫颈不易扩张者：术前舌下含服或阴道内置卡前列甲酯 0.5mg;术前口服米索前列醇 0.4mg;术前肛门置宫术安栓;宫颈阻滞麻醉;宫颈管注入利宁凝胶等或改用药物流产。

(3)疼痛耐受性差,不易与医生配合者：可由经培训的麻醉师给予镇痛麻醉,再实施手术,如丙泊酚静脉麻醉或术前给镇痛剂等。

(4)绝经期妇女取器：术前 1周顿服 4～5mg尼尔雌醇或补充少量短效雌激素,或给予宫颈阻滞麻醉、宫颈管注入利宁凝胶改善宫颈条件。

(5)剖宫产切口瘢痕处妊娠：在做好开腹手术准备下,由有经验医师手术或局部注射甲氨蝶呤(MTX)后手术。一旦发生大出血,经腹切开子宫,取出妊娠物后行子宫瘢痕修补术,或经腹子宫切除术。有条件的医院可采用双侧子宫动脉栓塞术后宫腔镜手术或清宫术。

(6)宫颈暴露困难：膀胱截石位困难者改用药物流产。子宫过度倾屈,可手法纠正或钳夹宫颈前、后唇,向外牵拉予以纠正。

(7)生殖道发育异常合并妊娠：由有经验医师手术操作或在B超监导下手术,也可采取药物流产。

3.施术者应按手术常规进行规范宫腔操作,困难手术在B超监导下手术。改进手术器械,如腹腔镜的举宫器改进为举宫棒、举宫杯;吸管改进为柔软的塑料管等,以避免损伤。

4.可疑子宫损伤应停止手术操作,请有经验医师确诊。避免复杂性子宫损伤和合并其它脏器损伤发生。

5.发生子宫损伤及合并其它脏器损伤及时诊断,正确处理。切忌施术者隐瞒病情,贻误诊治造成严重不良后果。

施术者只要做好技术防范,认真、规范实施每一例宫腔手术,经阴道宫腔手术并发脏器损伤是可以避免的。