子宫肌壁间妊娠 3例分析

黄秋穗 侯晓红 张小芬

子宫肌壁间妊娠较为少见。现将本院收治的 3例子宫肌壁间妊娠临床资料,总结报告如下。

一、临床资料

例 1,36岁,G1P1,10年前足月产 1次。因进行性痛经 2年,不规则阴道流血 3个月,拟诊子宫腺肌症于 1999年 3月22日入院。入院时体检：一般情况良好。妇科检查：阴道内见少许咖啡色血性液体,宫颈柱状上皮异位,无举痛,无着色;宫体后位,略大,质地中等,活动尚可,轻压痛;双附件区未及包块,无压痛;三合诊检查,于直肠子宫陷凹可扪及数个花生米大小的触痛性结节。辅助检查：血红蛋白 99g/L;尿妊娠试验阴性。B超检查：子宫大小为 78mm×56mm×70mm,宫腔线清晰,宫腔内见IUD回声,位置正常,肌层光点分布欠均匀,可见散在液性暗区,宫体后壁肌层内可见一低回声团块(36mm×27mm×30mm),宫底部肌层内可见一低回声团块(21mm×21mm×20mm),右后宫底部可见一 52mm×43mm×38mm的低回声团块,内见 15mm×12mm的液性暗区。B超诊断子宫腺肌病,宫内 IUD位置正常。入院后因子宫腺肌病行全子宫及左附件切除术,术中见子宫右后宫底部突起,大小约 50mm×45mm×45mm,浆膜面呈紫兰色,直肠子宫陷凹见数个紫兰色结节,双附件正常。剖视子宫底部病灶无包膜,呈较典型的子宫内膜异位病灶,内见陈旧性积血,并见新鲜内膜样组织,病灶似与宫腔相通,与输卵管间质部及宫角部有 2cm距离。术后病理报告：子宫腺肌病;子宫肌壁间妊娠,局部出血,其内见绒毛组织。当日测血β-hCG为 42.23U/L,术后 2周后复查血 β-hCG正常,随访 2年血 β-hCG无异常。

例 2,30岁,G3P1,3年前行人工流产术 1次,2年前剖宫产 1次。因停经 4个月,下腹痛 3h,于 2001年 3月 15日来院就诊。患者平时月经规律,周期 30d,停经 2月余偶有少许阴道流血。停经 2个月行 B超检查示宫内妊娠,如孕50d。余未发现异常。3h前无明显诱因突然感觉下腹撕裂样疼痛,并呈持续性,来本院就诊。查血压 88/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),脉搏 102次/m in,贫血貌,全腹肌紧张(+),压痛、反跳痛(+),移动性浊音(+)。耻上扪及宫底,胎心音未闻及。B超检查：子宫增大小为 101mm×85mm×78mm,宫腔内见一混合回声团,大小为 38mm×45mm×58mm,直肠子宫陷凹见 55mm×65mm液性暗区。阴道后穹隆抽出 2ml不凝血。急查血常规：Hb 82g/L,WBC 10.4×109/L,N 0.805,PLT 125×109/L。诊断为妊娠 4个月,腹腔内出血,子宫破裂,失血性休克。入院后,在全身麻醉下行急诊剖腹探查术。术中见：子宫增大如孕 3个月,子宫后壁可见一 2cm×3cm破口,似火山口样,表面见绒毛组织嵌于破口处,腹腔积血中找到一成形胎儿,双侧附件未见异常。清理病灶组织后,发现子宫破口与子宫腔及双侧输卵管均不相通,行子宫修补术。术中共清理积血及血块共 1 200ml。病理报告：子宫肌壁出血、坏死组织,退变绒毛、蜕膜。术后诊断：子宫肌壁间妊娠破裂。术后 1d查血 β-hCG为 542.23 U/L,术后 3周血 β-hCG降至正常。

例 3,34岁,G4P3,2007年行剖宫产术。因清宫术后半月,血 hCG水平上升 9d,拟诊侵蚀性葡萄胎于 2009年 6月 26日收入院。入院前半月因“阴道流血”在本院查血 hCG 23 994.00U/L,B超检查示宫腔内混合回声团(孕卵发育不良可能),予以行清宫术,术中未见绒毛组织,术后病理报告示为宫腔内子宫内膜呈高度分泌反应伴间质细胞蜕膜样变,未见滋养细胞及绒毛组织。术后1周查血β-hCG 52609.00U/L。B超检查示子宫内膜不规则,宫腔内可见一不规则高回声团,大小为 54mm×23mm,边界不清,内见不规则液暗区。盆腔磁共振(MRI)检查提示子宫浸润性葡萄胎可能。入院时体检：一般情况良好。妇科检查：外阴已婚经产式,阴道光滑通畅,宫颈柱状上皮异位,子宫后位,稍增大,活动尚可,无压痛,双附件未及包块,无压痛。在连续硬膜外麻醉加腰麻下行手术治疗,术中见子宫前位,增大似孕 2个月大小,质软,表面光滑,左侧宫角部可见包块于浆膜下突起,浆膜层薄,双侧附件外观未见异常,遂行子宫次全切除术,术后剖开子宫见宫底部30mm×30mm×20mm结节,剖开见绒毛,结节与宫腔及双侧输卵管均不相通,宫腔表面见多发直径 0.3～0.5cm水泡状突起。术后病理报告：宫底部可见 30mm×30mm×20mm结节,切面见绒毛,镜下宫腔肌层表面见蜕膜组织及水肿绒毛,灶区肌层见滋养细胞。术后 1天血β-hCG降至 11 929U/L,术后4天 β-hCG为 539.33U/L。

二、讨论

1.发病机理 子宫肌壁间妊娠是指受精卵在子宫壁肌层着床,是一种少见的异位妊娠,妊娠囊被子宫肌层包围,与子宫腔及输卵管腔均不相通,子宫无小囊、憩室及先天畸形[1]。其原因主要有：①既往有多次宫腔操作史或行剖宫产术致子宫内膜损伤,使肌壁间有微小孔道形成,受精卵通过微小孔道植入到子宫肌壁间(本组 2例有人工流产史,1例有剖宫产史);②子宫浆膜炎症损伤使部分浆膜破坏形成缺损,受精卵受炎性因子的趋化作用,在盆腔内游走而从子宫浆膜缺损处植入肌层内;③妊娠合并子宫腺肌病,胚胎随着异位的子宫内膜窦道植入到子宫肌层内(本组例 1合并子宫腺肌病);④人工受精及胚胎移植过程中误将胚胎植入子宫肌层内。

2.诊断 子宫肌壁间妊娠早期诊断困难,在停经早期可无明显症状,部分患者仅表现为少量阴道流血。B超对肌壁间及宫腔内孕囊的分辨率低,且B超医师对子宫肌壁间妊娠的影像诊断缺少经验,易误诊为宫内妊娠或纵隔子宫妊娠。肌壁间妊娠行人工流产术或清宫术后 B超仍然提示宫内回声团,易误诊为漏吸或人工流产不全;部分患者行清宫术多次均不成功,B超又提示子宫内病灶,而误诊为恶性滋养细胞肿瘤或妊娠合并子宫肌瘤。Kucera等[2]提出,用 MRI检查作为肌壁间妊娠诊断的标准。子宫肌壁间妊娠破裂时间多发生在停经 11～30周[3],本组 3例中仅例 2(妊娠 17周)发生破裂;1例因子宫肌壁间妊娠绒毛退化后未出现破裂征兆,例 3早期确诊,及时采取措施而未出现破裂。子宫肌壁间妊娠破裂时临床症状与输卵管妊娠破裂相似,表现为停经,剧烈的下腹痛,失血性贫血,肛门坠胀感等,常因急腹症行剖腹探查才能最后确诊[4]。部分患者术前被误诊为宫内妊娠而采取药物流产者比人工流产者更易发生子宫破裂,因此对于宫内妊娠药物流产者发生不典型腹痛时要区分是药物引起的宫缩痛还是内出血引起的急腹症,以便及时采取治疗措施。本组 3例中2例术前未确诊。例 1不规则阴道流血 3个月,术前 B超提示宫体后壁、底部肌层内及右后宫底部 3个低回声团块,其中右后壁回声团中见 15mm×12mm的液性暗区。病例 1反映出询问病史不够仔细,不规则阴道流血 3月,不能简单地解释为子宫腺肌病,B超也提示子宫肌壁间团块中见液暗区,临床医师也未加重视,尿妊娠试验阴性后未进一步查血 hCG以排除妊娠相关疾病,而误认为是子宫腺肌瘤伴经血潴留形成 B超下的液性暗区,术中因绒毛退化变性也未发现明显绒毛,直至术后病理才确诊为子宫腺肌病合并子宫肌壁间妊娠。例 2停经2月时B超诊断为宫内妊娠,入院前有性生活史,术前诊断为妊娠子宫破裂,且考虑前次子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂可能性大,术中探查方发现为子宫肌壁间妊娠。例 3根据 B超结果曾诊断为人工流产不全,入院经讨论后认为门诊清宫术为资深专职人流医师操作,清宫前后宫内回声团块大小无明显变化,人工流产不全可能性不大,术前诊断为子宫肌壁间妊娠,但胎盘植入及滋养细胞肿瘤不能除外。

3.治疗 肌壁间妊娠的治疗方法主要为手术治疗,处理原则是手术清除病灶,修补子宫,可在腹腔镜下或开腹清除病灶,如子宫壁破损严重并已无生育要求者,可行子宫次全切除术或全子宫切除术。Katano[5]报道腹腔镜监视下,经阴道局部注射甲氨蝶呤治疗肌壁间妊娠 1例,获得成功。近年来,保留生育功能的保守治疗方法包括全身或局部应用甲氨蝶呤等,均有成功例子。其中经宫腔介入治疗子宫肌壁间妊娠,出血少,治疗效果可靠,同时较经典的经阴道穹隆从子宫浆膜穿刺容易达到孕囊,不失为保留生育功能治疗的一种较好选择[6]。对于异位妊娠行剖腹探查术的患者,当找不到异位妊娠部位时应仔细排除子宫肌壁间妊娠,并尽可能将肌壁间病灶剔除干净,避免术后的再次破裂出血,并可局部注射甲氨蝶呤以杀灭残留细胞。本组 3例中 1例行子宫破口修补术,2例行子宫次全切除术,例 1因子宫腺肌病行子宫次全切除术,例3因患者无生育要求,同时患者有多次生产史及避孕失败人工流产史,强烈要求切除子宫,故予行子宫次全切除术。

随着剖宫产率、人工流产率增高以及胚胎移植增多,子宫肌壁间妊娠的发生率有增加趋势,且子宫肌壁间妊娠破裂引起的腹腔内大出血常异常凶险,因此对其应高度重视,特别是对多次清宫不成功或怀疑滋养细胞肿瘤,并有多次孕产史或剖宫产史患者,应警惕本病的可能。仔细行B超检查,必要时配合宫腔探针检查,或行MRI检查,做到早期诊断、及时治疗,可防止子宫肌壁间妊娠破裂的发生。

1 曹泽毅.中华妇产科学.第 2版.北京：人民卫生出版社,2005：1457.

2 Kucera E,Helbich T,Sliutz G,et al.The modern management of interstitial or intramural pregnancy：is MRIand"alloyed"diagnostic gold standard or the real thing.Fertil Steril,2000,73：10632～ 10641.

3 俞颖,周坚红,金杭美.子宫肌壁间妊娠二例报道及文献复习.中华妇产科杂志,2002,37(7)：425～426.

4 金滢,向阳,冯凤芝,等.子宫肌壁间妊娠五例临床分析.中华妇产科杂志,2007,42(4)：264～265.

5 Katano K 1.A Case ofsuccessful conservative chemotherapy forintramural pregnancy.Fertil Steril,1999,72：744～ 746.

6 刘亚滨,耿洁恩,吴蕊,等.宫腔介入治疗子宫肌壁间妊娠三例临床分析.中华妇产科杂志,2005,40(12)：851～852.