两次以上剖宫产史妇女 B超监测下放置吉妮柔适 IUD体会

赵玉华

两次以上剖宫产史妇女子宫腔内部结构发生变异,增加了放置宫内节育器(IUD)的手术难度,同时子宫瘢痕存在,置器时存在着不安全的隐患。为保障医疗安全,提高放置成功率,我们采用B超监测下放置,取得较好效果。

一、临床资料

1.一般资料 2006年 4月 ～2009年 4月本站共接受两次以上剖宫产史、要求放置吉妮柔适IUD妇女 389例。其中剖宫产 2次 351例、3次 38例;325例为第一次放置 IUD,64例为使用其他 IUD失败,更换吉妮柔适 IUD;末次剖宫产时间距本次放置 IUD时间 7～25个月。

2.方法 对哺乳期闭经者经 B超检查确认未妊娠,其他于月经干净 3～7d放置。使用 EMP2100型超声诊断仪(探头频率 3.5MHz),适度充盈膀胱,置器前经腹壁超声对子宫进行纵、横、斜等多切面扫查,观察子宫的位置、形态、大小、子宫曲度,测量宫底肌层厚度、宫底浆膜至子宫内口的距离,宫体与宫颈夹角。宫体与宫颈夹角 ＜90°为前倾前屈,＞250°～270°为后倾后屈[1]。正常子宫体纵经 5～7cm、宫颈长 2～3cm。使用探针探查子宫腔,与B超提示相吻合者,按正常置器步骤放器;不相吻合者,在B超监测下,用金属探针探查宫腔,明确子宫腔内部走向,然后按步骤放器。放置IUD后,观察固定线结在宫底肌层的深度(0.7～0.8cm),看不清线结者,测量子宫浆膜层至吉妮柔适最上缘间的距离 1.1～1.7cm为位置正确[2]。＜1.0cm为固定线结已达浆膜层视为穿孔,＞2.2cm为IUD不到位重新放置。

3.常见困难和解决方法 ①子宫颈内口形成“高门槛”,多是位于子宫下段剖宫产切口瘢痕造成,放置器难以进入。用B超提示子宫颈长度,用＜6.5号宫颈扩张器扩张宫颈,并停留 30s。②子宫被高吊在腹壁上,宫颈暴露困难。多见于有难产剖宫产史及肥胖的妇女,需要谨慎。请助手或用B超探头在腹壁上向下按压子宫,用宫颈钳牵住宫颈后,稍用力向下牵拉,在 B超监测下,用金属探针明确探查宫腔方向后再放置IUD。③过度倾、屈的子宫可以按照B超测量的宫体与宫颈的夹角度数,先把放置器套管套在相似弧度的金属探针上,缓慢进入宫腔顶住子宫底,退出探针放入放置器置入 IUD。④哺乳,子宫体软、子宫肌壁薄,放置时脱落,反复置器有可能损伤子宫,对子宫体软的病例,及时宫颈注射 10U缩宫素。即时B超检查固定线结如临近浆膜,即时取出放置器。

二、结果

1.放置情况 389例中,194例(50%)顺利放置。 156例(40%)置器时进入宫腔困难,其中子宫颈内口形成“高门槛”者 58例(37%),宫颈暴露困难者 39例(25%),子宫过度屈曲者 59(38%),经上述处理后均成功放置。39例(10%)因子宫体软,经宫颈注射缩宫素后,成功放置。

2.术后即时B超检查 检查宫底浆膜至IUD第一个铜套上缘的距离,382例放置位置正确,为 1.6～2.2或小结位于宫底肌层 0.7～0.8cm。2例距离 ＜1cm,即时取出,1个月后再次放置 IUD。5例距离 ＞2.2cm,重新放置 IUD。

3.术后复查 所对置器妇女均于术后1,3月来站 B超复查,无IUD脱落及异位;6,12月来站复查或电话随访,无脱落,有 1例带器妊娠。

三、讨论

吉妮柔适 IUD能适应宫腔形态,可用于宫腔 ＞9cm或＜5.5cm妇女避孕[3],其良好的避孕效果和较少的副反应等优点已经得到广泛证实[4,5]。剖宫产后妇女由于子宫瘢痕的存在以及与腹壁或周围组织的粘连等,使子宫解剖位置和形态特征发生改变,尤其是两次以上剖宫产史者子宫多变狭长,子宫与腹壁粘连使子宫过度前屈,再加上子宫切口愈合不良、肌纤维较薄,在放置IUD时,存在着放置不到位和导致子宫穿孔的风险[6],增加了放置术难度和安全隐患。置器 B超检测下术前能充分了解子宫的形态,宫腔、宫颈长度以及子宫倾屈度,术中及时掌握 IUD在宫腔内位置,确保 IUD放置正确;在B超监测下放置IUD可保证置器质量、消除安全隐患[7]。

本站在B超监测下为 389例两次以上剖宫产史妇女放置吉妮柔适 IUD均取得良好效果,随访 1年,无脱落和异位,带器妊娠 1例,带器妊娠率(0.26%)低于传统放置方法的近期脱落率(1.01%)和带器妊娠率(1.01%)[8]。全程 B超监测既保证了置器质量又消除了安全隐患,是较好的辅助方法。

1 鲁树坤.现代超声诊断学.湖南：科学技术出版社,1996：533.

2 周永昌,郭万学.超声医学.第 4版.北京：科学技术出版社,2003：1310.

3 国家计划生育委员会科学技术司.常用计划生育技术服务常规,2003.

4 吴尚纯.宫内节育器的开发和应用现状.实用妇产科杂志,2003,(6)：323～324.

5 吴尚纯,吴明辉,经小平,等.吉妮 IN与 TCu380A IUD三年观察结果.中国计划生育学杂志,2000,8(9)：418～419.

6 方爱华.宫内节育器异位腹腔 20例分析.中国计划生育学杂志,2009,17(11)：685.

7 周立晓,刘英,尹华,等.B超监测下吉妮 IN IUD的临床效果观察.中国计划生育学杂志,2007,15(12)：737～739.

8 陈丽萍.剖宫产史妇女放置两种 IUD临床效果观察.中国计划生育学杂志,2004,12(12)：750～751.