构建中国生命伦理学——追求中华文化的卓越性和永恒性

范瑞平

(香港城市大学,香港)

研究医学人文以及生命伦理问题,必然同人们生活于其中的具体文化息息相关。系统的生命伦理学研究其实是文化研究的一个有机部分,而不是零打碎敲、互不相关的所谓“前沿”或“时髦”问题研究。每一种文化,都有其技术层面和价值核心。技术层面的东西只具有工具性的、中性的价值。生命伦理学本质上所关注的是价值核心,是内在的、具有规范和指导意义的东西。中华文化的价值核心,概括说来,就是中华民族几千年来所实践的儒学的天道性理、人伦日常,就是中国政府近年来所倡导的建立以人为本的和谐社会。

构建中国生命伦理学,就是要守住中华文化的价值核心,在当代社会重构儒学的天道性理、人伦日常并探索它们在生命科技、医疗实践、卫生保健制度以及公共政策方面的体现和应用。[1]从事这项工作,首先要有一种情怀,即一种历史使命感:追求中华文化的卓越性和永恒性。多少文化已被历史的车轮所碾碎,或已被历史的长河所淹没。中华文化,尽管历经曲折、命运多舛,但在今天硕果尚存,而且其技术层面正在日益壮大,举世瞩目。然而,如果我们守不住中华文化的价值核心,不能成功地重构其在当代及未来社会的体现和应用,中华文化也终将消亡殆尽。因为,如果一种文化的核心价值变了,这种文化就不再存在了,无论我们的经济、科技将会多么发达,也将无济于事。尽管中国生命伦理学只是中华文化复兴这一伟大事业的一小部分,但我们从事生命伦理学的教研人员,应当“位卑未敢忘忧国”,自觉地开始从这个方向上进行努力。

从事这项工作,还需要一种反思,即反思中华文化在世界近代史中的命运,重新认识中国知识分子在其中的反应和作用。具体说来,我们不但要摒弃妖魔化的儒学,而且要告别殖民化的儒学。妖魔化的儒学即五四运动以来的一些极端知识分子所歪曲了的儒学。他们把中华文化描绘成“吃人”的文化,把中国的问题和困难都归结为儒学的毛病和缺陷,意欲彻底铲除之,从而使中国人脱胎换骨,“重新做人”。今天的中国知识分子,已经认识到这种极端反应的大谬不然。然而,另一种不适当的倾向依然如故,甚至变本加厉。这种倾向即殖民化的儒学,即用现代西方的核心价值来置换或重塑儒学的核心价值。不少学者要么不讲儒学的仁义礼智、孝忠廉耻,只讲现代西方自由主义的个人独立、自由、平等和人权;要么用后者来重新解释和改造前者,让儒学披上现代西方价值的外衣。这种殖民化的儒学是我们现在需要克服的主要倾向。

在生命伦理学领域中,不少人完全套用比彻姆和丘卓斯的四原则,以它们为标准来评判中国的事情,忘记了它们的西方文化特征和所携带的西方核心价值。我们所需要的,是要以中华文化的核心价值及其原则为标准,探索解决我们所面临的挑战和问题的适宜政策和办法。这一工作当然需要我们学习和借鉴西方的学说,但不能照搬。这就是我所说的构建中国生命伦理学的主要意思。

从事这项工作,更需要一种态度,即不图虚名、不随波逐流、不赶时髦,而是踏踏实实、认认真真,认清我们所面对的挑战和问题,以中国文化的核心价值和原则为标准,实事求是地提出解决它们的策略和办法,为政府和人民提供有益的选择。

有些朋友同我讲,你所说的构建中国生命伦理学的主要意思是清楚的,但具体工作应当如何做,尚待进一步说明。这一意见很对。构建中国生命伦理学的工作是一项伟大的工程,需要许多人的切实努力。但这项工程的方向和方法应当是清楚的。下面我以两个问题为例做一概括解释:一是临床医疗决策问题,一是医疗资源分配问题。这两个问题本身都很重要,而且是近些年来受到社会各界广泛关注的问题。针对这两个问题,我将概述相应的中华文化的核心关注的是什么、这种核心关注不同于西方价值的地方及其更为合理之处、它们对于临床医疗决策和医疗资源分配的蕴涵和意义,等等。谨以这一概括期待大家的指正和进一步的探索。

在临床决策方面,是转向病人独立自主的现代西方自由主义、个人主义的生命伦理价值,还是坚持中华文化的个人、家属和医生之间的相互依从、相互协商的和谐主义的生命伦理价值?我认为应当是后者。近些年来,受到西方个人主义生命伦理观的影响,中国的一些生命伦理学家过分强调病人的个人权利、独立、自主,好像只要中国人从儒学的家庭主义、关系主义、和谐主义逐渐转变成为西方的个人主义、自我决定,一切问题都会迎刃而解,而且可以从此过上高枕无忧的快乐生活。我认为,这是一厢情愿的幻想,是不能得到学理辩护的。和谐主义是中华文化的核心价值之一,是立得住的东西,不应当转变为个人主义的核心价值。这一点,至少有如下三个理由的支撑:①本体论理由。从古典《易经》开始,中国人的哲学就是“二”(一般称作阴阳)的哲学,而不是像西方那样的“一”(不论是上帝还是物质)的哲学。中国的本体论认为,阴阳互动、互补和统一乃是终极的宇宙规范。万事万物,包括人类个体,都是由阴阳构成的;阴阳二者不必是对立的,但必定是不同的;一位个体同另一位个体相比,总归是阳的因素多一些或者阴的因素多一些。因而,在中国人看来,个体不是自足的实在,必须阴阳结合才能形成自足的存在者(如男女、夫妻、亲子等等)。这正是中国家庭主义伦理观的根基。本真的儒家伦理不应当理解为尊卑或权力关系,要求一方无条件地服从另一方;而是应当理解为一种互补的、统一的关系:个体必须通过这些适当的关系来生存、发展和完善。②美德论理由。一个人并非一生下来就有理性、经验和能力来同他人“平等地”订立契约从而产生责任。相反,一个人一生下来就有了一定的身份和角色(为人子、为人女、为人兄、为人弟、为人姐、为人妹等等),儒家认为这些身份和角色携带着潜在的、自然的美德,需要培育和发展,使一个人成为有实际美德的人,从而能够真正行使一个人的义务和责任。因而,儒学的美德论要求人们以家庭为基础,相互关照,相互帮助,同其他相关的人共同决策,而不是强调在决策中的个人独立、自主。③后果论理由。“天地之性人为贵”,生命弥足珍贵;医学治疗是复杂的,临床决策是艰难的。个人并不总是清醒地知道自己的最佳利益或长远利益是什么,更不用说具备高深的医学知识。因而,相互协商比个人专断在临床决策中来得更为周到。病人自主强调过头就会对病人有害,结果并不好。因而,即使从后果论考虑,我们也不应当放弃个人、家属和医生之间的和谐决策模式。

这当然不是说中国传统的临床决策模式已经完美无缺,在当代社会也不需要发展和完善。事实上,我们有很多问题需要进行切实有效的研究。例如,谁来参与临床交流?如何作出决策?谁来签字?病人与家属意见不统一时怎么办?医生的作用是什么?这些问题,都需要翔实的研究和有益的政策提议。问题在于,近年来不少学者不是以和谐的价值为导向来探讨这些问题,而是以西方个人主义的价值为圭臬来作出一些似是而非的结论,想以病人的个人独立、个人价值、个人权利及个人自主来重估一切,导致整个研究误入歧途。其实,儒学传统反对绝对主义,强调因人、因事、因地制宜的人本主义。儒学,具有丰富的临床决策资源,可供我们学习和重构。例如,在讲真话问题上,不走极端,而是根据病人的情形来决定;在代理决策问题上,中国人自然而然地想要维护家庭的完整性和统一性,不愿意任命一个家庭成员而排斥其他家庭成员,更不用说任命一个非家庭成员了。在法官/法院的作用问题上,尽管我们需要一定程度的法治,但也绝不能像西方社会那样,动辄让医生给法院打电话,由法官来做医疗决策;而是倾向于通过病人、家属和医生三方面的协商来做出决定。我们反对医学家长主义,但也期待医生在紧急医疗情况下能够挺身而出,勇于救治病人,而不是把知情同意的要求当成实行自保性医疗的手段。[2]在死后器官移植问题上,我们不但需要患者本人的同意,而且需要家庭的同意,甚至也不应当剥夺死囚犯主动捐献器官的好意。[3]总之,我们所需要做的,是按照中华文化的核心价值来重构当代社会的临床医疗决策,并为其做出切实而有效的论证。

在医疗资源分配方面,我们正在面对的一个关键问题是,是转向西方的福利主义、平等主义还是坚持儒学的家庭主义、仁爱传统?前者即“以政为本”,后者则是“以人为本”。前者是以一系列动听的现代口号(特别是个人平等权利)为引诱噱头,“让所有人都享受平等的保健”似乎成为政治上唯一正确的论述。事实上,西方的福利主义、平等主义已经走进了死胡同,因为它无法应付以下三种风险。①道德风险。只要是由政府或第三方付费的福利,人们就会尽可能享用而不会节约;②政治风险。政治家为了选票而向人们承诺社会经济无法长期维持的福利;③人口风险。日益严重的老年化社会使得越来越少的年轻劳动力无法承受高额的政府税收。而且,表面上的平等福利在实践上根本无法做到平等,各国政府都在想方设法限制提供服务,以便减少费用。相对比,以儒学为中心的中华文化传统倡导普遍之爱(即人应当爱所有其他人),但不要求平等之爱,而是主张等差之爱:人应当首先、并且更多地爱自己的家人,为自己的家人创造更好的福利。因而,中国传统福利是以家庭为基础的福利。还政于民就是还政于家,藏富于民就是藏富于家。政府必须实行低赋税,把资源留给家庭,让家有恒产,实行家庭福利主义。在政策上,不能搞平均主义,更不能强求结果上的平等主义,而是认可适当的、不平等的存在的合理性。儒家的等差之爱并不是说自己的家人比别人更有价值,而是说一个人对自己的家人应当具有更多更大的责任。儒家既不接受左派自由主义的强求福利平等,也不接受右派自由主义只要市场、不要任何政府干预的极端观点。儒学的这些伦理思想资源,对于我们今天的卫生体制改革和医疗资源分配问题,具有丰富和深远的意义。

近年来,在卫生体制改革和医疗资源分配问题上,我们不断摇摆于左派自由主义(即由政府强加的福利平等主义)和右派自由主义(政府不加干预、完全交给市场)之间,没有能够以儒家的等差之爱和中庸之道来指导。我认为,后者至少提示我们如下三个方面的改革取向。其一是二级制:既要建立公立的或国立的医疗机构,也要建立私立的或民间的医疗机构,使二者形成公平的、健康的竞争关系。现在的问题是,各地的国立医疗机构基本处于医疗垄断地位,民营机构难以真正竞争;国家没有资源对前者全力投入,患者与医务人员都没有选择的机会。诚信破坏、假话充斥、腐败泛滥,儒家的普遍之爱与等差之爱都遭到歪曲,无法合理实现。其二,大幅提高医务人员的基本工资,废除奖金制度。国立的医疗机构减少了,国家就能大量投入,使得“国立”或“公立”名副其实。对于医疗工作来说,奖金制度是诱发过度医疗、甚至腐败行为的强大因素,应当取消。同时,必须大幅度提高医务人员的基本工资。事实上,这一问题不解决,卫生体制改革的成功最终都可能是一句空话。在儒家传统看来,有德有才者应当得到社会的高度奖赏。医生所受的教育、培训、他们所具有的知识和经验,值得得到一份高额的工资。我们即使一时无法付给他们类似于美国或香港医生的工资,也应当开始向着那个方向发展,而不是维持过去的平均主义的想法和机制。给医务人员较高的工资待遇,是符合儒家的差等之爱、尊贤重才的价值观念的。最后,我们要探讨建立以家庭储蓄制度为基础的多层次医疗保障制度。现在,人们的注意力大都集中在医疗保险制度上。但保险制度——即使是私立的,也带有不可避免的道德风险;国立的保险制度更具有严重的政治风险和人口风险。相对比,新加坡以儒家家庭主义价值取向建立起来的医疗储蓄制度具有许多优点,值得我们认真学习和借鉴。

“寂寞琼台遗汉武,一轮皓月古今明。”中华文化根深蒂固,源远流长。生活在中华文化之中的生命伦理学家,应当认识到自己所从事的不是一个单纯的技术性工作,而是一项文化事业。我们应该置身于世界历史和不同文化之间相互影响和竞争的大格局中来思考问题,自觉地在这一文化事业中发挥自己的作用。

[1] 范瑞平.当代儒家生命伦理学[M].北京:北京大学出版社,2010:10-20

[2] Li En-chang,Wen Chun-feng.Should the Confucian Family-Determination Model Be Rejected?A Case Study[J].Journal ofMedicine＆Philosophy,2010,35(5):587-599.

[3] Wang Ming-xu,Wang Xue-liang.Organ Donation by Capital Prisoners in China:Reflections in Confucian Ethics[J].Journal of Medicine＆Philosophy,2010,35(2):197-212.