脾脏妊娠自发性破裂 1例

丁 芳

资料：某女,27岁,G3P1。因“停经 35d,左上腹胀痛 2h”于 2008年 2月 27日入院。平素月经规律,末次月经时间2008年 1月 22日,停经后无早孕反应,2h前无诱因出现左上腹疼痛,突发时呈撕裂样,后转为持续性胀痛,伴头晕、乏力并晕厥 1次,无阴道流血,急诊入院。既往无特殊病史,无外伤史及家族病史。入院查体：T 36.5℃,P 96次/min,P 88/51mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清楚,面色苍白,表情淡漠,心肺听诊无异常,下腹见一陈旧性横行瘢痕,腹肌紧张,上腹压痛及反跳痛明显,移动性浊音阳性,四肢湿冷。妇科检查：外阴已婚经产型,阴道通畅,后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛明显,宫体有漂浮感,触诊不满意,双侧附件区拒按。后穹隆穿刺抽出 5ml暗红色不凝血。实验室检查：WBC 22.3×109/L,Hb 72g/L,血小板 152×109/L,凝血功能正常,血 βhCG 142U/L。腹部B超检查：脾脏上极异常回声(6.9cm×6.6cm混合团块),腹腔大量游离液性暗区,子宫附件未发现明显异常。诊断：脾破裂?异位妊娠破裂?失血性休克。入院后抗休克治疗同时行急诊剖腹探查术,手术切口选择左腹直肌切口,术中查见腹腔内大量积血及凝血块,凝血块主要位于左上腹,积血量约 4 000ml,双侧卵巢、输卵管及子宫肉眼观均未见明显异常,请外科医师探查,向上延长切口,胃、肠及肝脏等未发现明显异常,脾上极有一外生性包块破裂,大小约5cm×6cm×6cm,与脾相连形成哑铃状,活动性出血。术中诊断：脾破裂(肿瘤破溃?)、失血性休克、早期妊娠。即行脾切除术,并留置腹腔引流管 1根,术中术后共输浓缩红细胞 15U,血浆 600ml,术后动态监测血常规正常,术后第 6天复查血β-hCG 12U/L。第 8天拔除腹腔引流管,第 14天痊愈出院。病理检查结果示：脾上极见绒毛组织及蜕膜。最后确诊：脾脏妊娠破裂、失血性休克。

讨论：异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,合并失血性休克者不少见,但腹腔妊娠少见,脾脏妊娠更为罕见。脾脏组织较脆,外伤易致破裂,该例无外伤史,容易被误诊。脾脏破裂有其自身的特点,一般开始腹痛出现在上腹部,出血量大。本例发生的原因可能是由于输卵管的异常蠕动,将受精卵排入腹腔,种植于脾脏。本例脾脏妊娠破裂并引起短时间内腹腔内大量出血,伴失血性休克,如不及时抢救会危及生命。本例由于腹痛开始出现在上腹部,术前已经考虑到脾破裂的可能,故B超检查涉及脾脏,提示脾破裂。基于上述考虑,没有选择原横向切口,而是取左腹直肌切口,探查发现出血来自上腹。顺延切口至上腹,为术中可能出现的意外情况留下手术操作空间。因此,对异位妊娠患者应详细询问病史,了解腹痛起始部位,对病变脏器定位很重要,除应考虑异位妊娠的常见部位,还应考虑到肠、胃,甚至肝、脾等少见部位异位妊娠的可能,尽量在术前明确。B超检查应包括腹腔所有脏器,若考虑有上腹部脏器异位妊娠的可能,则尽可能取纵行切口探查,以免增加探查难度,和更改手术切口而加重受术者创伤。剖腹探查时,如内出血明显,而子宫、输卵管、卵巢、肝、脾、肠系膜等处均无出血,凝血块位于上腹部,应注意肝、脾等处,凝血块位于下腹部,应注意子宫骶韧带、主韧带、阔韧带等处,在未查明出血来源前,关腹要慎重,以免再次手术。