妊娠期支气管哮喘的临床探讨

刘 斌

吉林省珲春市医院（133300）

支气管哮喘是机体对抗原性或非抗原性物质的刺激引起的一种气道反应性过度增高的疾病，其以反复发作性呼气性呼吸困难为特征，是一种常见的慢性病。妊娠合并支气管哮喘的发生率约为0.5%～1.2%。由于哮喘的发作，尤其是重症哮喘的发作，可危及母体和胎儿的生命，故应引起高度重视。

1 诊断依据

发作时肺可闻及哮鸣音，呼气期明显。患者有反复发作哮喘的病史，发作多有明显的季节性。发作间歇期多无症状。发作时给予支气管解痉药，症状可迅速缓解。

2 支气管哮喘与妊娠的相互影响

妊娠对哮喘的作用一方面表现在机械性影响，在妊娠晚期随着子宫的增大，膈肌位置升高，使残气量、呼气储备量和功能残气量有不同程度的下降，使哮喘恶化。另一方面，还表现在妊娠期孕酮、雌激素、cGMP、PGF2a等的增高及胎儿或胎盘产生的一种易感物质导致IgE升高等，致使哮喘恶化。也有人认为，妊娠期由于血浆游离皮质醇和组织胺酶等增加，可使哮喘症状改善，发作频率及严重程度降低。故妊娠对哮喘的影响并无规律性，有症状改善者，也有症状恶化者，但大多数对病情无明显影响。轻型支气管哮喘不影响妊娠。哮喘的重症发作，可因低氧血症与呼吸性碱中毒导致胎儿宫内发育迟缓、早产、低体质量儿、先兆子痫、母体及胎儿死亡。但如果在妊娠期哮喘发作得到理想控制，上述情况发生率可减少或不出现。

3 哮喘对孕妇的影响

大约1/3哮喘患者孕期病情较重、1/3病情好转、1/3病情无变化。怀孕前患轻、中度支气管哮喘的妇女妊娠期改善的可能性较大，而怀孕前患重度支气管哮喘妇女，妊娠期更易出现严重支气管哮喘发作。在病情加重的妇女中，妊娠29～36周最严重，孕期最后4周减轻，分娩时哮喘发作并不多见，仅占10%，且多数患者对吸入支气管扩张剂有反应。大多数妇女产后1～3个月回复到孕前病情的严重程度。

4 哮喘对胎儿的影响

有不少临床研究报告指出，严重哮喘孕妇期早产儿、低体质量儿、低Apgar指数、呼吸窘迫、高胆红素血症、新生儿短暂呼吸急促、新生儿畸形和后遗婴儿神经系统损害发生率均有增高，也有研究报告未发现哮喘对胎儿有明显影响。出现上述不同结果可能与所研究对象的病情严重程度和治疗干预等因素有关。

目前已经明确，未得到控制的哮喘所致缺氧对胎儿宫内生长发育的危害是严重的，重症哮喘以及全身大量和长期应用激素以至于激素依赖的患者表现出母体和胎儿受更大的危害性。Perlow等报道激素依赖性哮喘较激素非依赖性哮喘危险性显著增高（12.8%和1.45%），而且胰岛素依赖型糖尿病、早产、羊膜早破、剖腹产以及低体质量儿和需ICU监护的新生儿更多发生。

5 妊娠合并支气管哮喘的处理

基本原则：预防哮喘发作；及时缓解症状；消除母儿缺氧状态；避免使用对胎儿有损害的药物。

6 预防哮喘的发作

注意避免接触已知的过敏原和可能促使哮喘发作的因素，如粉尘、香料、烟丝、冷空气等。避免劳累和精神紧张，注意预防呼吸道感染。

7 哮喘发作的处理

应按病情轻重用药。轻症者可选择β2受体兴奋剂，如舒喘灵2.4～4.8mg，3次/d，或以0.1～0.2mg加入生理盐水5～10mL经面罩吸入；博利康尼2.5mg，3次/d；美喘灵25～50μg，2次/d。在平喘药中，氨茶碱有解痉作用强，效果好的优点，多数学者认为，在治疗剂量之内，对胎儿无不良影响，所以在妊娠哮喘患者中应用最广。轻症患者可用口服氨茶碱片剂100～200mg，3次/d，或喘定200mg，3次/d，不良反应较氨茶碱少。重症患者氨茶碱250mg加入50%葡萄糖溶液40mL静脉缓慢注射，30min后以0.6mg/（kg·h）加入5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注，每日总量不超过1.0～1.5g。双羟茶碱250mg肌内注射或加50%葡萄糖溶液40mL静脉注射，或用500mg加入5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注。哮喘持续24h以上者加用地塞米松10mg静脉推注或氢化考的松100～200mg静脉滴注，1～2次/d，共4～9d。产（术）时及产（术）后最初2～3d预防性应用氢化考的松100～200mg或地塞米松10mg静脉滴注，1次/d。在哮喘发作期应适当给予镇静剂，如安定。苯巴比妥类镇静剂可致胎儿畸形应禁用。应避免使用对呼吸有明显抑制作用的药物，如吗啡、度冷丁等，以防加重呼吸衰竭。

8 产科处理

8.1 终止妊娠

经各种治疗哮喘持续状态无明显好转者有人主张终止妊娠。但目前多数学者认为，哮喘并非是终止妊娠的指征，仅对长期反复发作的慢性哮喘伴有心肺功能不全的孕妇可考虑人工流产或引产。

8.2 分娩期

多数孕妇不需要特殊治疗，如哮喘发作，可吸入支气管扩张剂或静脉用激素治疗。在临床和产程中应尽量使产妇保持安静状态。为了避免产妇用力过度，减少体力消耗，应尽量缩短第二产程，必要时用低位产钳等方法助产。

8.3 剖宫产

哮喘不是剖宫产的指征。若合并有其他产科情况，需要施行剖宫产。对于哮喘严重或反复发作者，为防止胎儿窘迫及产时发作加重，应放宽剖腹产指征。为了防止手术引起生理性紧张导致全身糖皮质激素水平下降，可在术前1～2h静脉滴注5%葡萄糖500mL加地塞米松5～10mg或者氢化可的松100～200mg，术中、术后再给维持量以控制哮喘发作。手术麻醉方法以局麻或硬膜外麻醉较为安全。如果确实需要全身麻醉，应避免使用环丙烷，因为环丙烷可导致支气管痉挛。

8.4 哺乳期

治疗支气管哮喘的药物很少对哺乳的婴儿产生影响。婴儿通常仅接收母体使用氨茶碱剂量的百分之一；即使如此，亦有报道称一些婴儿出现刺激症状和失眠。吸入的β2肾上腺素能受体激动剂与相同剂量的口服制剂相比，在母乳中的数量微乎其微。泼尼松在母乳中的浓度也很低。据估计，母亲口服50mg的泼尼松，其婴儿接收的泼尼松剂量只有其生理需要量的20%。

8.5 哮喘持续状态的处理

哮喘持续状态往往伴有严重缺氧，可致胎儿死亡或早产，应予紧急处理。半卧位、吸氧、静脉注射氨茶碱或喘定。肾上腺糖皮质激素可有效控制哮喘症状。妊娠期应用激素对胎儿产生的影响长期以来意见不一，曾报道激素对实验动物可引起兔唇、腭裂和早产等不良现象，但对人类胎儿致畸作用还缺乏有力的根据。近年来多数学者认为激素应用尚属安全，并指出严重哮喘引起胎儿低氧血症、碱中毒的危险性较恰当应用激素对胎儿的危险性大得多，故妊娠严重哮喘发作时应果断首选激素，一般可用氢化可的松100～300mg加入5%葡萄糖500mL静脉滴注；或用地塞米松10～20mg加入50%葡萄糖溶液20mL静脉注射。纠正水、电解质、酸碱失衡，控制感染。抗生素的选择以青霉素和头胞菌素类为安全。

8.6 产科处理

William等报道约10%哮喘孕妇在产时发作，因此产时、产（术）后继续哮喘治疗。分娩过程中劳累和紧张激惹迷走神经兴奋提高气道反应性与产（术）时及产（术）后随胎盘娩出，体内糖皮质激素下降有关，故建议产（术）时及产（术）后仍预防性使用糖皮质激素。

8.7 激素的应用

一是早用；二是勿过量，用量再大也不存在剂量一效应关系；三是症状控制后至少仍用3d，以期缓解炎症；四是连用2周内可骤然停药、2周以上者渐减。茶碱类或β2激动剂可同时合用，以求提出高疗效、减少激素用量。但要注意，茶碱类药物在治疗范围内（10～20µg/mL）对胎儿无明显不良影响。而β2激动剂一则有致畸胎作用，二则抑制子宫肌的活动性。故妊娠早期勿用，分娩期禁用，以免产后出血。唯有早产倾向者用之颇佳。β2激动剂气雾剂起效快，剂量小，效果确实而不良反应小，大有取代口服片剂的趋势。分娩期还应慎用麻醉性镇静剂及止痛剂，以免抑制咳嗽反射，加重支气管痉挛和分泌物潴留。

8.8 产科治疗中的注意事项

妊娠早期用药时，要注意对胎儿可能发生的致畸危险。妊娠4个月后，胎儿的甲状腺已发育并发挥功能，不宜用碘化物祛痰，以免引起胎儿甲状腺肿。妊娠期采用皮质激素时，可致尿雌三醇量降低，不可因此而认为胎儿胎盘功能不良。皮质激素虽有导致胎儿畸形的可能性，但一般认为影响不大，特别是对于重症哮喘发作的孕妇，其低氧状态对母儿的影响更大，故仍以使用皮质激素阻断哮喘发作为宜。静脉注射氨茶碱虽有效但可致呕吐、低血压，并伴有对心脏及呼吸中枢的影响，故除非在支气管解痉剂无效时，方可用氨茶碱静脉滴注。阿托品与东莨菪碱可抑制腺体黏液分泌，致黏液稠厚，不利痰液排出，故应禁用。妊娠期高血压疾病伴哮喘者，禁用麻黄素及肾上腺素。对于重症哮喘的孕妇，可用泼尼松，待症状控制后3～5d再逐渐减量，剖宫产时或经阴道分娩者于临产后用氢化考的松静脉滴注，以后再根据病情改用泼尼松静脉滴注，产后哺乳时，前列腺素F2a含量较高，易使哮喘发作，所以重症者在产后仍需使用氢化考的松静脉滴注，以后再根据病情改用泼尼松治疗。禁用前列腺素，前列腺素可引起支气管痉挛，促发哮喘发作，并可强烈抑制子宫肌肉的活动性，舒喘灵及间羟舒喘宁等可降低子宫肌肉的收缩力，导致分娩无力及产后出血，产时避免使用。慎用麻醉性镇静及止痛剂，以防抑制呼吸及咳嗽反射，加重支气管痉挛和分泌物潴留，促发呼吸衰竭，必要时可用少量度冷丁和非那根，重症患者需和内科医师密切配合治疗。

总之，妊娠合并哮喘孕妇应加强孕期监测，对反复发作的患者应积极采用药物治疗，控制病情，以改善母婴预后。