空心螺钉结合重建钢板治疗胫骨近端骨折

祝浩刚 李占宝 姜理文

江苏省无锡市惠山区堰桥中心卫生院外科（214174）

胫骨近端骨折往往是高能量损伤的结果，骨折不仅使胫骨平台的关节面严重粉碎，还常常累及干骺端甚至骨干。为了恢复胫骨平台的关节面，使骨折得到有效的复位与固定，重建肢体的功能，手术治疗是必要的选择[1]。但是，如果内固定物选择不当，必将造成过高的皮肤感染、坏死，骨不连率、膝关节僵硬、疼痛等并发症也增多。我院自2004年1月～2008年12月尝试性运用空心螺纹钉结合重建钢板治疗胫骨近端骨折30例，取得较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男21例，女9例；年龄20～71岁。左膝13例，右膝17例。受伤原因：交通伤19例，坠落伤5例，重物砸伤6例。骨折按胥少汀分类[2]：II型中度移位，单髁或双髁骨折，塌陷在10 mm以内骨折移位及劈裂18例；III型重度移位，单髁或双髁骨折，塌陷在10 mm以上，移位、劈裂及粉碎，膝关节严重不稳定，亦可为双髁Y形骨折12例。合并损伤：外侧副韧带损伤3例，内侧副韧带损伤1例，外侧半月板损伤1例，内侧半月板损伤2例，前交叉韧带损伤3例。开放性骨折7例。

1.2 治疗方法

本组30例患者全部采用空心螺纹钉结合重建钢板治疗。患者采用硬膜外麻醉或全麻。平卧位，大腿根部安放气囊止血带。根据骨折情况采用膝关节前内侧或前外侧入路，必要时辅以内侧切口进入。软组织不作广泛剥离，能放置重建钢板即可。空心螺钉固定一般另择小切口。通过关月板下入路暴露关节面，通过“骨折窗”清理关节，恢复关节面的解剖，必要时采用人工骨或自体骨植骨。用克氏针作关节面临时固定，关节外骨折尽可能采用间接复位，恢复肢体的长度力线及旋转排列，通过克氏针拧入空心螺纹钉固定关节内骨折，根据骨折情况应用一到二块重建钢板，良好塑形后，作胫骨近端单侧或双侧固定。胫骨髁间隆突骨折并移位，通过骨性隧道将其用钢丝固定。前交叉韧带中部断裂给予缝合与修复。术后置引流管负压引流，弹力绷带加压包扎，常规广谱抗生素预防感染和甘露醇等消肿处理。术后麻醉清醒后，患足足趾主动伸屈操练，术后第3天始对内固定牢固者，行CPM膝关节功能锻炼，早期扶拐不负重锻炼，3个月后渐负重。

1.3 疗效评定标准

根据Rasmassen（1973）胫骨髁部骨折膝关节功能评分标准[3]进行评价。从疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个方面进行了评分。总分为30分，20分或20分以上为满意结果（含优良），20分以下为不满意结果（含可差）。

2 结 果

所有患者无严重并发症，包括皮肤坏死、深部感染，钢板螺钉外露和神经麻痹等早期并发症，以及成角畸形、关节面塌陷脱位和内固定物断裂等晚期并发症。优良25例，占83.3%，不满意结果5例，占16.7%，均为效果可，无1例效果差，所有患者伤口均一期愈合。

3 讨 论

胫骨近端前部软组织较少，血运相对较差，且手术切口多位于此处，采用传统的切开复位钢板坚强内固定，容易引起术后软组织并发症及骨折愈合不良。所以对于这类损伤，除了注意骨折治疗的同时，也应注意对软组织评估。对皮肤软组织肿胀明显者，积极采取措施改善局部软组织条件，待局部皮肤软组织条件改善，皮肤出现邹褶再行手术。双切口暴露骨折端时，两切口间的皮肤宽度应该＞8 mm。一方面不影响皮桥的血供，另一方面植入钢板后缝合皮肤张力不至于过高。术后弹力绷带加压包扎，以利止血，静脉回流，减轻手术区域软组织肿胀，术后适当运用甘露醇等脱水剂，加强局部皮肤因内固定术后水肿的消退。切口内常规放置负压引流定管，以排除局部积血，预防感染。术后早期患肢足趾伸屈主动操练，利用小腿静脉肌泵的作用，促进血液回流，以利消肿。采用空心螺纹钉结合重建钢板作为内固定，软组织剥离有限，内固定物体积相对较小，所占用的空间少，对周围软组织的干扰比传统钢板明显小，术后局部皮肤张力低，有得于术后软组织迅速恢复至理想状态。

对所有各种类型胫骨近端骨折治疗的基本目标和原则为：重建关节的相互吻合关系，重新恢复胫骨的对线，适当的支撑作用，以维持关节面的吻合关系和对线。修复损伤的半月板和韧带[4]。通过在关节面下方平关节面穿克氏针后应用空心螺钉固定，达到加压固定，稳定关节面骨片，恢复关节面的平整性的作用，空心螺钉的松紧度应适当，过度加压会导致平台变窄，关节面向上拱起，影响正常的应力分布。通过单侧或双侧重建钢板将解剖复位后的胫骨平台和胫骨上段形成完整而坚固的整体，恢复各骨折块之间的对位对线。另外，重建钢板能较容易地实现精确塑形，使其能紧贴于胫骨上段，对胫骨平台起到很好的支撑作用。同时操作简便，有得于基层医师掌握。通过开放手术能彻底探查膝关节，发现交叉韧带，侧副韧带损伤及半月板破裂，提供及时修复的机会，减少膝关节功能障碍的发生。术后常规应用膝关节功能锻炼器（CPM），可促进下肢静脉回流，减轻组织肿胀，预防关节粘连僵硬，有利于关节功能恢复。影响胫骨平台近端骨折疗效的因素为外固定时间，凡外固定时间超过四周者，膝关节活动必受到影响[5]。对合并交叉韧带损伤，严重的粉碎性骨折内固定欠妥者，作石膏固定下直腿抬高运动，预防股四头肌萎缩、粘连。满四周骨折初步愈合后，即去除外固定，积极CPM机功能锻炼。当然重建钢板本身的坚强度要比传统钢板差一些，但其并不影响患肢早期无负重功能锻炼，良好的组织相容性，有限的组织剥离，无创的骨折复位，可靠的固定，明显缩短骨折愈合的时间，为早期功能锻炼提供有利的条件。只要方法得当，时机适宜，并不会引起骨折的再移位、内固定断裂等并发症的发生。本组无一例发生此类事件。负重行走我们一般推迟至3个月以后，X线摄片证实骨折完全愈合后逐步进行。

[1]stokel EA,sadesivan KK.Tibial plateau fractures satandardized evaluation of opertive results[J].Orthopaedics,1991,14：263-270.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社,2005：757.

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment[M].J Bone Joint Surg(Am),1973,55：1331-1350.

[4]荣国威.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社,1995：394.

[5]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社,2005：761.