恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞诊疗体会

梁宏莉 郝 斌 马利军

山西医科大学第二医院（030001）

静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），VTE为肿瘤患者外科手术主要并发症[1]，统计数据显示肿瘤患者VTE发生率为4%～20%，并且早期病死率高[2]。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。本文在既往学科研究的基础上，观察我院2003年8月～2010年5月肿瘤合并VTE患者防治效果，对临床肿瘤患者术后安全、有效的预防VTE进行积极地探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共61例患者，男性16例，女性45例，年龄22～86岁，中位年龄53岁。其中消化系统肿瘤12例，神经系统肿瘤3例，妇科肿瘤21例，呼吸系统肿瘤9例，乳腺肿瘤7例，血液系统肿瘤6例，泌尿系统肿瘤2例，骨肉瘤1例。肿瘤合并慢性疾病（心脏疾病、肝脏疾病、肾脏疾病）16例，肿瘤合并转移25例。发生静脉血栓栓塞上肢2例（均为右上肢），下肢47例，下肢静脉血栓栓塞合并肺梗10例，下肢深静脉血栓形成合并股青肿2例（在所有下肢VTE患者中左下肢32例，右下肢18例，双下肢4例）。在59例下肢深静脉血栓形成病例中周围型9例，中央型17例，混合型33例。

1.2 临床表现

2例上肢静脉血栓栓塞症状为：上肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张。上肢肿胀是最早出现的症状，从手指、手掌到上臂延及整个上肢而以近端较为严重。2例患者中1例表现为疼痛，与肿胀同时出现；1例表现为酸胀，活动上肢时加剧。两例患者浅静脉曲张在1～2 d后形成以肩部和上臂最明显。下肢深静脉血栓形成均有患肢肿胀症状，入院时均表现为一侧下肢肿胀，但双下肢静脉彩超显示对侧下肢也有血栓形成4例（6. 8%）；肿胀起始于大腿32例（54.2%），肿胀起始于小腿10例（16.9%），入院时患肢已完全肿胀，患者无法回忆肿胀顺序17例。患肢憋胀54例（91.5%），沿静脉走行有压痛27例（45.8%），Homans征（+）9例（15.3%），患肢浅静脉曲张、皮炎、色素沉着5例（8.5%）。下肢深静脉血栓形成合并股青肿2例（3.3%），由于患者合并严重的心肺疾病，无法行手术治疗，入院治疗24h，家属主动要求出院。肺栓塞均以突发呼吸困难起病，合并胸痛、咯血3例（4.9%），发生晕厥1例（1.6%），肺栓塞患者可见呼吸、心率加快，肺部音、肺动脉瓣第二心音亢进4例（6.6%）。

1.3 辅助检查

如果患者有明确的肿瘤病史，出现四肢肿胀，应考虑深静脉血栓可能，行彩色多普勒检查并结合临床症状明确诊断。患者明确深静脉血栓形成，突发呼吸困难，积极进行动脉血气分析、心电图检查，病情允许时行肺动脉造影术明确肺栓塞部位及栓塞程度,此外还行凝血功能、血小板计数等功能检测以明确诊断并指导治疗。

1.4 治疗方法

静脉血栓栓塞治疗包括物理治疗及药物治疗。对于四肢新发（2周之内）血栓患者，入院时向患者及家属交待病情，新鲜血栓尚未刺激血管壁发生炎性反应，很容易脱落造成肺栓塞，严重时会危及生命。严禁挤压患肢，防止血栓脱落。上肢静脉血栓栓塞时患肢保持抬高位，促进血液回流，达到消肿目的。下肢静脉血栓栓塞时绝对卧床休息，患肢抬高位，大腿15°、小腿30°，促进血液回流。同时给予抗凝、溶栓药物治疗。如果患者存在抗凝禁忌证或经抗凝治疗无效，为防止致死性肺栓塞的发生，可行下腔静脉滤器置入术。静脉血栓栓塞住院患者，多次测量双下肢或者双上肢周径，以观察治疗效果。如果静脉血栓栓塞患者突发呼吸困难，积极给予吸氧、行心电监护、动脉血气分析等相关检查，明确肺栓塞时积极给予rt-PA溶栓治疗。为防止VTE复发，出院后继续口服华法林半年，定期复查凝血，根据国际标准化比值调整华法林剂量；此外，患者出院后下地活动时建议弹力袜支持治疗。

2 结 果

经上述方法系统治疗后，平均住院14 d，除下肢深静脉血栓形成合并股青肿2例（3.3%），由于患者合并严重的心肺疾病，无法行手术治疗，入院24h，家属主动要求出院；急性肺栓塞3例（4.9%）抢救无效死亡外，余静脉血栓栓塞患者56例（91.8%）出院时患肢肿胀明显缓解，与对侧肢体对称部位周径相差＜2 cm；皮温与对侧相同，疼痛消失，色素沉着减轻。彩色多普勒显示患肢侧支循环已建立，血液回流通畅。血小板计数和凝血功能检查APTT、TT、FIB均在正常范围。抗凝治疗过程中2例（3.3%）出现伤口皮下淤血，经扩开部分原皮肤切口使积血流出，积血量20～30 mL，放置引流纱条，适度加压包扎，6～8 d伤口愈合。出院后肿瘤合并VTE患者需口服华法林6个月，预防VTE复发，出院56人中，2个月时因复发住院患者1例（1.8%）。

3 讨 论

19世纪中期（1946～1956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。①肿瘤患者由于全身衰竭而长期卧床，实体瘤压迫血管及骨髓增生导致血液粘滞度增加等因素造成血流缓慢、血液淤滞[3]；此外，新生的肿瘤血管也可致静脉血流紊乱及淤滞[4]；②肿瘤生长直接侵犯血管造成损伤；恶性肿瘤患者慢性缺氧损伤血管内皮；肿瘤细胞释放炎性因子损伤血管内皮细胞；放化疗对血管内皮细胞的损伤；③肿瘤细胞通过释放癌促凝物质（cancer procoagulant，CP），包括半胱胺酸蛋白酶（cysteine proteases）、组织因子（tissue factor，TF）及粘蛋白促凝血物质（mucin procoagulant）[3]使血液呈高凝状态，促进血栓形成。

美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology ASCO）及美国国立综合癌症网络（National Comprchensive Cancer Network NCCN）对于肿瘤患者合并静脉血栓栓塞抗凝指征包括①住院的癌症患者如果没有出血或者是抗凝禁忌证，应给予抗凝药物预防VTE；②卧床的癌症患者应使用低剂量肝素或者低分子肝素预防VTE；③非卧床的癌症患者全身化疗期间不推荐常规应用抗凝药物预防VTE（沙利度胺或者糖皮质激素使用者除外）；④接受外科手术的癌症患者围手术期应给予抗凝治疗预防VTE；⑤对于已经发生VTE的癌症患者积极行抗凝治疗，对于存在抗凝禁忌证或者抗凝治疗无效的癌症患者可行下腔静脉滤器置入术。

结合上述VTE发病机制，和治疗指南，针对我院肿瘤合并VTE患者的预防和治疗进行了积极探索和总结。肿瘤患者合并静脉血栓栓塞关键在于预防。①非药物预防：手术患者尽早下床活动可以降低VTE的发生，全身衰竭的肿瘤患者或者术后需要绝对卧床的患者要坚持在床上做适当的勾脚或者是握拳活动，促进血液回流，防治血液淤滞造成血栓栓塞；下肢静脉血栓栓塞的患者且不能应用抗凝药物或者抗凝治疗无效的行下腔静脉滤器置入术防治肺栓塞的发生；弹力袜预防；下肢静脉泵预防；②药物预防：对于没有抗凝禁忌证的患者，术后3 h给予低分子肝素，连用3d或者用到患者可下地活动为止；为预防VTE复发，口服华法林半年，定期复查，根据国际标准化比值调整剂量。

对于已经发生静脉血栓栓塞的患者积极进行治疗。①非药物治疗：急性期静脉血栓栓塞患者，绝对卧床休息，防止活动过程中栓子脱落造成肺梗的发生，患肢抬高位，促进血液回流达到消肿目的；急性期近端静脉血栓形成患者有抗凝禁忌证或者抗凝治疗无效的行下腔静脉滤器植入术；导管定向溶栓；血栓栓塞后遗症患者建议弹力袜支持治疗或者下肢静脉泵支持治疗；②药物治疗：积极行抗凝、溶栓治疗促进侧支循环的建立，促进血液回流；急性肺栓塞时给予吸氧、心电监护、凝血功能检测下rt-PA溶栓治疗；低分子肝素皮下注射抗凝；口服华法林，定期复查；如伴有血栓性静脉炎，应行局部湿敷及全身抗炎治疗。本文显示，经上述方法系统治疗取得了良好的临床疗效，对患者术后安全、有效的预防VTE有积极的作用。

据文献报道，低分子肝素可以影响肿瘤进程具有抗肿瘤作用[5-6]。我院抗凝过程中低分子肝素首选，但是低分子肝素抗肿瘤作用机制还需进一步研究。

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[2]White RH,Zhou H,Murin S,et al.Effect of ethnicity and gender on the incidence of venous thromboembolism in a diverse population in California in 1996[J].Thromb Haemost,2005,93(2)：298-305.

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