中心静脉导管在胸腔积液引流中的应用及护理

罗红梅

胸腔积液在临床中较多见，常并发于结核性胸膜炎及肺癌、肿瘤晚期等疾病。大量胸腔积液需反复穿刺抽液，增加了患者的痛苦，并易引发多种并发症。尤其是肿瘤晚期伴胸腔积液患者，当大量胸腔积液挤压产生呼吸、循环障碍时，通过胸穿抽液可以暂时缓解症状，但其胸腔积液生长迅速且持续存在。但反复胸腔抽取积液并注射药物是治疗恶性胸水的有效和常用的方法。而且胸穿针较粗，直径为0.5cm，在穿刺中不易固定，操作繁琐给患者带来很大痛苦。河北省复员军人医院从2007年起采用留置中心静脉导管并自制简易引流装置引流胸腔积液，取得满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 河北省复员军人医院2007年8月～2009年6月共收治恶性胸腔积液患者24例，其中男性16例，女性8例；年龄52～78岁；肺癌18例，胃癌4例，乳腺癌2例，均为胸膜或纵隔淋巴结转移，经B超证实为胸腔积液。

1.2 材料 英国ARROW公司生产的一次性中心静脉导管包1个内含单腔静脉导管（自带管路开关），穿刺针1支，带刻度的导引钢丝1条，扩张套管。另备无菌橡胶管1根，一次性引流袋1个，25u/mL的肝素盐水10mL，3M透明敷料贴膜1个，5mL一次性注射器1支，肝素帽1个。

1.3 方法 向患者讲清治疗目的与方法，以取得患者的合作。协助患者取坐位，B超下确定穿刺点（一般取肩胛下角线第7～8肋间或腋中线第5～6肋间），常规消毒皮肤、铺巾、局麻，从B超定位点刺入穿刺针，见有液体流出后插入引导丝，拔出穿刺针，再沿引导丝插入中心静脉导管，深入胸腔10～18cm，退出引导丝，用3M透明贴膜固定导管，连接无菌橡胶接管及引流袋，固定于床边，安置患者于舒适体位。根据病情可随时放胸腔积液，但每次量不可过多，第1次不超过1000mL，以免脏壁两层胸膜相互摩擦产生胸痛[1]。停止引流时，撤掉橡胶接管与引流袋，旋上肝素帽，用25u/mL肝素盐水10mL正压封管，固定于胸壁上。需要时随时进行抽液或注射化疗药物。

2 护理

2.1 置管前心理护理 向患者讲解该引流的目的、方法及可以减少反复穿刺的痛苦等优点，缓解患者的不安与紧张情绪，消除患者的恐惧心理，使其积极配合置管，是保证治疗成功的前提。

2.2 穿刺时护理 穿刺时护理人员协助患者倒坐于靠背椅上，双臂抱住椅背。穿刺过程中嘱患者放松，勿紧张，均匀呼吸并密切观察患者的不良反应。本组穿刺过程均顺利，无胸闷、气短、心悸、头晕等不良反应发生。穿刺成功后，协助患者取舒适卧位，将引流袋妥善固定于床旁。

2.3 置管后的健康宣教 置管后可带管活动，但要注重保护防止脱落。指导患者经常更换体位，以利于胸腔积液充分引流。固定好引流袋，保持引流袋液面勿高于引流口，防止逆行感染。加强营养，嘱患者进食高蛋白、高热量、富含维生素易消化的食物。了解机体营养状态并及时记录，为治疗提供依据。

2.4 引流时护理 引流期间要注意观察患者的心率、呼吸、血压、面色的变化，防止胸膜反应发生。如出现面色苍白、头晕、心慌等不适症状，立即停止引流。本组无胸膜反应发生。注意观察并记录引流液的性状、量、颜色。引流速度不超过50mL/min[2]，第1次放液不超过1000mL，以免发生复张性肺水肿。妥善固定引流袋，保持引流袋液面勿高于引流口。在搬运患者时，须将引流管夹管，防止逆行感染。引流期间注意观察患者的体温变化。如有原因不明的发热、局部红肿，应及时拔管，留取导管前端行细菌培养。本组病例无发热情况。胸腔积液引流完毕后，根据病情需要注入化疗药物顺铂、白介素等。注入化疗药物前，先注入0.9%氯化钠注射液10mL，回抽确认导管在胸膜腔内方可注药。引流完毕后取下引流袋，接上肝素帽正压封管，妥善固定于胸壁上。再次引流时，只要取下肝素帽，连接无菌橡胶接管及引流袋。

2.5 导管护理 保持引流通畅，防止导管脱落、扭曲。将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免因翻身、牵拉而发生引流口疼痛或引流管脱出。严格无菌操作。本组3例肺癌患者导管引流不畅，其原因为恶性胸腔积液多为血性，细胞及纤维蛋白原含量高，易堵塞导管。采取以下措施后引流通畅，①0.9%氯化钠注射液20mL脉冲式推注冲洗[3]。②尿激酶10万u加0.9%氯化钠注射液2mL注入导管内，30min后导管内容物溶解后抽出[1]。其中2例用0.9%氯化钠注射液冲洗后导管通畅，1例注入尿激酶溶液导管通畅，无1例因导管堵塞而拔管。

2.6 预防感染 嘱患者引流期间勿淋浴，保持局部皮肤清洁干燥。插管24h后更换敷料1次，以后2次/周[4]。导管如有污染、脱落应及时更换。更换贴膜在撕贴膜时应从导管暴露端沿导管走形向胸腔端撕开，在撕贴膜时应固定好导管，避免导管脱出。平时应注意所有接头处于封闭状态，引流管低于置管处并及时排放。导管留置时间超过3周感染发生率最高[5]，记录置管时间可以避免因留置时间过长而引发感染。本组病例无继发感染。

3 结语

癌性胸腔积液的患者胸腔积液增加多而快，量大者常伴随体质衰弱、呼吸困难、不能平卧等症状。为了减轻症状，传统的胸腔积液治疗需要反复抽液，患者痛苦大且易引起感染及其他不适。而采用中心静脉导管引流胸腔积液。可一次置管多次引流，还可调节引流速度，避免因引流过快，过多使胸内压骤降，发生肺水肿和循环障碍等。同时不妨碍患者活动和休息。引流过程中可动态观察胸腔积液情况，可随时留取标本送检，并可经导管胸腔内注入抗生素、激素及化疗药物等，增加了治疗效果。且导管柔软富有弹性，组织相容性和顺应性良好，体位改变不引起疼痛，少量胸腔积液患者夹管后可携管下床，提高了患者生活自理能力，长期留置不影响生活质量[6]。该操作简单，可直接连接引流袋，接口连接紧密，便于引流液的收集和量的统计，可控制引流速度，避免抽液过快引起不良反应。拔管方便，可随时拔管，拔管后局部用纱布按压针孔5～10min。综上所述，中心静脉导管在临床用于胸腔积液的穿刺引流，安全可靠，操作方便，值得推广应用。

[1]姚丹，王亚萍.一次性中心静脉导管在胸腔积液穿刺引流中的应用[J]. 现代护理杂志，2005，11（2）:156.

[2]陈英，郭夏阳，张红丽，等.非小细胞肺癌胸腔置管化疗的护理[J].实用护理杂志，2002，18（10）:50.

[3]林大任.中心静脉导管持续引流治疗恶性胸腔积液 [J].实用医学杂志，2000，16（8）:667.

[4]缪梅兰，胡小萍.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用[J].实用护理杂，2003，19（2）:20.

[5]Todd J，Hammond P.Choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses[J].Prof.Nurse，2004，19（9）：493 ～ 394.

[6]叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001:140.