我院行政干预促进临床合理用药的实践和体会

张秀红，叶建林，陆一，岳林峰，赵敏，钱俊（江苏无锡市人民医院，无锡市 214000）

随着我国医药卫生事业的发展，新药不断涌现，使医师对药品的选择难度越来越大，从而致使临床不合理用药现象时有发生。为进一步规范医师处方行为，确保临床用药安全、有效、经济、合理，全面提高医疗质量，我院开展每月1次的业务院长药事查房，以指导和监督合理用药为核心，通过进行科室用药情况调研，采用行政管理和宣传教育等多种手段对临床科室不合理用药情况进行实质性干预。业务院长药事查房是一种全新的查房模式，由多学科、多专业合作，是提高临床合理用药水平的一项重要举措。现将具体实践情况介绍如下。

1 业务院长药事查房的组织形式

针对临床科室的用药问题，我院制订了每月1次的业务院长药事查房工作计划。具体做法是选择1个临床科室，组织由分管药事工作的业务院长牵头，药剂科、医务处、院感处、监察处、临床科室主任、临床医师、临床药师参与的科室合理用药讨论会议，主要责任部门为药剂科。

2 业务院长药事查房的程序

2.1 提前准备

由药剂科提前确定业务院长药事查房时间并通知所查临床科室，做好准备。

2.2 病历讨论

首先由临床科室经治医师对抽查病历的病史及药物治疗方案作简要汇报，临床药师就药物的选择、给药剂量、频次、疗程，药物的相互作用、围手术期的预防用药、辅助用药、特殊人群用药、药物经济学等问题与临床医师充分沟通交流，提出建议，商讨最优化的药物使用方案。通过学术讨论的形式强化临床合理用药意识。

2.3 临床科室汇报病区用药情况

所查临床科室负责人汇报病区阶段性用药情况，包括药品不良反应等。

2.4 药剂科通报所查科室的合理用药情况

药剂科主任通报所查科室的药物使用情况和科室主要用药情况（用量、金额排前10位的药品），重点是抗菌药物使用情况、病原学送检及细菌耐药情况、药品不良反应上报情况和存在问题。

2.5 职能科室点评

医务处、院感处、监察处负责人就各自职能范围内发现的用药相关问题进行点评。

2.6 业务院长点评

业务院长就查房中暴露出的问题进行点评和指导。点评重点：（1）对典型不合理用药事例进行评价并提出调整意见；（2）对科室用药情况进行指导；（3）提出改善处方行为与配药行为的干预措施。

2.7 追踪查房成效

药剂科做好业务院长药事查房记录。对查房中发现的问题，应及时督促整改，并对整改效果进行追踪评价，同时在医院内网上进行通报。

3 业务院长药事查房内容

3.1 对抽查病历进行点评

临床药师对抽查病历药物使用的安全性、有效性、经济性进行评价。评价内容包括药物选择是否合理（从疗效与费用等多方面考虑）、用药剂量是否恰当、不同药物之间是否有拮抗作用、相同功效的药物是否同时使用等。临床药师与医师沟通交流，商讨最优化的药物使用方案。

3.2 了解患者对药物的反应情况

包括药物疗效与不良反应、药物敏感情况等。

3.3 对科室整体用药情况进行调研和干预

临床药师根据药物使用与禁忌标准评价医嘱药物使用剂量、指征及药物之间的相互作用。了解病原学送检、细菌耐药情况及药品不良反应监测情况，如发现有不正常用药情况的，提出干预方案。

3.4 交流互动

介绍最新药物动态，了解科室对专科用药的需求。

4 体会

4.1 充分准备是开展业务院长药事查房的前提

药剂科主任会同临床药师在参与业务院长药事查房前应对该科的主要药物使用情况、病原菌送检情况、细菌耐药性及药品不良反应上报情况进行分类统计，对抽查病历的药物选用、用法用量、药物配伍、辅助用药，特别是抗菌药物使用指征、围手术期预防用药进行分析探讨，了解科室的整体用药习惯和用药水平。同时到病案室抽查该科室出院病历，有重点地发现一些长期存在的不合理用药问题，从药学角度写出分析报告，并提出整改意见和后续完善的建议，在进行药事查房时提交给业务院长及科室主任。

4.2 领导重视、科室协作是开展业务院长药事查房的保证

业务院长重视药事查房工作，直接参与和指导该项工作的整个过程，查房前仔细审阅材料，查房时认真听取汇报和讨论，对药事查房的结论有明确的意见。同时，明确指出要把药物的合理选择放在疾病治疗的第一位；要重视感染性疾病的病原学检查；要重视药品不良反应的监测工作；要掌握药品的用法用量，重视药品说明书的阅读等。

整个药事查房工作，除药剂科以外，需要被查科室、医务处、监察处、院感处、检验科、病案室等多个科室的积极参与和配合，体现了各科室团结协作的团队精神。

4.3 追踪查房成效，督查与反馈是开展业务院长药事查房的关键

业务院长药事查房后，要追踪其成效。针对业务院长药事查房工作存在的问题提出整改措施，并在内网通报。药剂科负责整改措施落实情况的督查，对督查情况不合格的科室将与考核挂钩，保证整改措施落到实处，在整改中取得医疗质量的改进与提高。

临床上普遍存在围手术期抗菌药物的预防性使用不合理的现象。虽然抗菌药物的应用对手术部位的预防作用毋庸置疑，但并非所有手术都需要，应根据手术是否有污染或污染可能来决定是否应用抗菌药物[1]。外科预防性使用抗菌药物要以使用目的而定，许多临床医师不清楚预防使用的目的，以为使用抗菌药物就是要覆盖所有的可能感染致病菌，因此出现二联甚至三联抗菌药物使用的情况都有。不了解预防用药的时机，基本上都是术后预防性使用。术后使用时间一般3～7 d，个别病例长达15 d。研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无显著性差异[2]，而用药时间过长与细菌耐药性的出现密切相关[3]。围手术期长期、大剂量应用抗菌药物，并不能进一步降低术后伤口感染率，反而可能引起菌群失调、二重感染以及出现抗菌药品不良反应和增加细菌耐药的可能[4，5]。通过院长药事查房，上述普遍存在的问题在多个专业人员共同参与下得到了有效解决，临床医师预防性使用抗菌药物的观念得到了及时更新，相当数量医师已能做到术前0.5～2 h使用抗菌药物预防围手术期感染，术后用药时间长现象也有所控制。

4.4 临床药师借助业务院长药事查房，参与合理用药实践

临床药师在参与业务院长药事查房时，是监督临床科室药物合理使用的具体执行者。从数据收集到病历点评，临床药师在业务院长药事查房过程中担任重要角色，为其直接参与临床合理用药实践提供了很好的平台。同时也增进了临床药师与临床科室的联系，便于更好地提供药学服务。

如时间依赖性抗菌药头孢西丁钠成人常用量为每次1～2 g，每6～8 h 1次。但医师在开医嘱时很少根据药物的药效药动学特点来使用，常凭经验而给予每次3～4 g，bid，还时常将其与替硝唑、奥硝唑等硝基咪唑类抗菌药物联合使用。临床药师针对这一问题在查房时指出，头孢菌素为时间依赖型杀菌剂，其杀菌作用与药物同细菌接触时间密切相关，而与药物峰浓度关系较小。因此，此类药物可通过增加给药次数来增加疗效。另，因其同时有抗厌氧菌的作用，故不宜与硝基咪唑类抗菌药物联合使用。随后经过复查未再出现上述不合理用药情况，改进效果较好。通过对这些不合理的、常见的用药问题，在科室人员集体参与的情况下进行纠正、阐述理由，不仅提高了临床药师工作的效率，也是目前临床药师人员较少情况下的一种有效工作方式。而要判断药物使用是否合理，临床药师也需要与临床医师密切合作，从不同角度探讨问题。

4.5 业务院长药事查房是宣传药政法规，实现依法管理和使用药品的好途径

近年来，卫生部、国家中医药管理局等为加强药品管理，促进临床合理用药，相继颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法规性文件和指导原则。参与业务院长药事查房的行政管理人员、药学人员不仅要自身学习并掌握这些新法规和地方卫生行政部门、药品监督管理部门对本地区药事管理的新要求，做到与时俱进，以适应监督检查的需要，而且要在业务院长药事查房会议上向医师、护师积极宣传有关药政法规，确保药政法规能够及时传递给医护人员，真正将其指导临床合理用药的作用落到实处。

5 结语

业务院长药事查房是提高临床合理用药水平的一项行之有效的措施，通过这种形式可起到以点带面强化临床合理用药观念的作用，值得推广。应通过宣传的手段扩大影响，吸引更多的临床医师参与药事查房，并通过对此项工作中发现问题的督查与反馈，达到推动我院临床合理用药的目的。同时，通过参加业务院长药事查房，临床药师在合理用药工作中有参与权和话语权，为临床药师队伍的成长提供了平台。

[1]陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房，2008，19（8）：573.

[2]陈树明，林 颖，李 军，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16（1）：49.

[3]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[J].Circulation，2000，101（25）：2916.

[4]史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志，2003，13（1）：57.

[5]李 红，张 聪，杨晓艳，等.香港玛丽医院及其感染控制工作见闻[J].中华医院感染学杂志，2005，15（3）：304.