胸骨旁裂孔大网膜疝一例

张长弓 李高峰 段林灿

(云南省昆明医学院第三附属医院胸外科 云南 昆明 650018)

患者

女,64岁,因体检胸片、CT发现右纵膈包块3d入院,无其他系统症状,既往体健,未做任何检查“入院常规胸部正侧位片:正位片见右肺下野大片致密影,上缘清晰,略呈上弧状,右心缘显示不清,右膈肌仍可见,形态尚好”侧位见阴影位于前下部,紧靠前胸壁及右膈肌,前肋膈角显示不清“胸部CT平扫:右下肺前部大片高密度影,前内外缘紧靠胸壁及心脏,后缘清晰光整;其间密度欠均,可见数条弯曲略高密度细线影,大小约15cm×13cm×7.8cm;右侧前肋膈角始终未显示,阴影前部分于胸骨后一直延续到腹腔,与大网膜组织相连“CT值:-52～-185Hu”CT印象:右侧前纵膈脂肪瘤。手术于右第6～7肋间进胸。肿块位于前纵膈约15cm×10cm×8cm。打开纵膈胸膜可见5cm胸骨旁裂孔通至腹腔;可见大网膜,部分结肠。切除胸腔内大网膜,部分结肠还原至腹腔。因裂孔大以人工财料修补裂孔。手术顺利,2d后拔出胸管。病人恢复良好。

讨论

膈疝为腹腔内或腹膜后的脏器通过膈肌裂孔或缺损进入胸腔的病理状态。临床上将膈疝分为先天性、创伤性和食管裂孔疝等类型[1]。由于左侧膈肌多孔,且无肝脏保护,因此比右侧容易发生膈疝,膈疝症状轻重取决于疝的大小和胃液反流程度以及呼吸循环障碍程度,常见症状有:(1)腹腔内脏器疝入胸腔引发的消化道症状:反酸、嗳气、呕血、恶心、呕吐、腹胀、腹痛。(2)胸腔脏器受疝内容物压迫引发呼吸循环功能障碍:胸闷、心悸、呼吸困难、发绀、胸痛、血压下降,胸腹部透视或平片膈肌抬高对膈疝诊断有提示作用,行消化道钡餐或胸部检查因可见疝入胸腔的腹腔脏器,故可确诊[2]。术前依据CT诊断纵膈脂肪瘤,X线亦不能区分纵膈脂肪瘤、胸骨旁裂孔大网膜疝,术中可见纵膈胸膜包裹的大网膜组织,X线示右下大片高密度影与心影及右膈界限不清,侧位阴影位于前部,后上缘光滑整齐;CT值为脂肪密度,其间可见数条血管影,考虑为膈上大网膜组织,根据该膈疝的形态及位置,应考虑疝从胸骨旁裂孔处进入胸腔,CT虽未发现边缘清晰的圆形胸骨旁裂孔影,但胸腹腔的脂肪组织影自胸骨后方一直延续相连。考虑可能胸骨旁裂孔扩大或发育异常,也有可能10mm一层扫描未在层面上。CT断层图像不能很好地显示其连续性,而冠状位MRI检查能够显示病变自前下纵隔向腹部延伸的连续性,故MBI检查比CT有相对优越性[3]。如MRI检查显示病变位于前下纵隔、边界清楚、表面光滑、为脂肪信号、具有通过胸骨裂孔向腹腔延续的特点,应疑有网膜疝的可能,通过腹腔动脉造影显示疝囊中的网膜血管,是确诊本病的可靠方法[4]。胸骨旁裂孔疝,又称为:胸骨旁疝,胸骨旁膈裂孔疝,Morgagni氏疝等非常少见,在先天性膈疝中发生率不足10%,此疝通过胸骨旁裂孔(Morgan孔),进入胸腔,多发生在膈上右前部,疝内大多为大网膜;此点与本病例相符,有时疝内可有肝脏、结肠、胆囊组织,甚至发生绞窄。CT检查、气腹造影及结肠造影可作诊断，大多数病人无症状,少数病人可有胸骨后压迫感或不适感,偶有呼吸道及心脏症状,本例患者符合此病特点。胸骨旁裂孔疝较为少见,多为局限性腹腔内组织突出,X现表现为胸骨后心膈角处局限清晰圆形影,本例如此大的胸骨旁裂孔大网膜疝更为罕见;考虑此患者64岁,肥胖、可能因发病时间较长造成或因胸骨旁裂孔较大松弛,造成大网膜疝出较多,而患者无任何症状,此病普通X线胸片诊断有一定的困难,CT检查可通过CT值的测量,确定胸内阴影组织的密度,CT值为脂肪密度,据此误诊为右侧纵膈脂肪瘤,而术中探擦明确诊断。如进一步作CT增强扫描,则血管影更为清晰、明显,有助于进一步明确诊断此病例未能作MRI扫描较为遗憾。胸骨旁裂孔大网膜疝,MRI检查具有特征性;于疝入部位可见脂肪信号肿块,及网膜上小血管的线样低信号。本病需与以下疾病鉴别诊断:脂肪瘤,局限性膈膨出,心包脂肪垫,胸腹膜裂孔疝(Bochdalek氏孔疝),膈上及横膈其他肿瘤[5]。

[1]赵双燕,夏东.膈疝误诊1例分析[J].临床肺科杂志,2003,1∶86.

[2]刘甲兴,洪庆南.膈疝误诊1例[J].临床军医杂志,2007,10(35)∶676.

[3]Anderson TM,Gibbs JF,Kollmorgen DR,et al.Paraesophageal omentalhernia mimics pleural lipomatous tumor[J].J Cardiovasc Surg,1999,40:757～759.

[4]Saijo Y,Honda H,Nishigaki Y, et al. A case of paraesophageal omentalhemiation[J]. Nikon Kokyuki Gakkai Zasshi,1998,36:67～70.

[5]赵希瑶.胸骨旁裂孔大网膜疝1例[J].中国医学影像技术,2006,7(22)∶1126.