颅内血肿微创操作中常见问题探讨及预防

高俊峰

(吉林省通化市中心医院神经科 吉林 通化 134001)

颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是一种设计精巧,损伤小,疗效高的脑出血治疗方法,但在临床实践中我们体会到此项技术对临床经验要求较高,熟练的掌握操作要领,及时预防和避免差错的发生,可极大地提高治疗效果,缩短疗程,降低死残率。

我们科在几百例的操作中经历了各种困难,并一一克服,列举如下。

(1)血肿的最佳穿刺点在头颅表面上往往有小动脉走行,用手指触摸头颅表面可以感受到小动脉搏动,穿刺时宜避开此动脉,使穿刺点或者前移或者后移,或者左移或者右移,移动距离要小,不要偏离血肿中心太多。

(2)遇到没有最适合的针具时,宜选择稍长的穿刺针,并在长针的柄上放适当大小的青霉素橡胶堵,或者其他药瓶堵,事先消毒准备好,以调整针具长短。

(3)长期饮酒的病人CT下定位时宜准备多支安定,必要时静脉推注,以避免定位时病人躁动不能配合,因为此类病人对安定耐受性增大。

(4)长期饮酒的病人发生脑出血后,因停止饮酒可发生酒精戒断综合征,应补充B族维生素及维生素K,同时应用小剂量安定,以免病人躁动,诱发再次出血。

(5)定位穿刺瞄准时,两眼一定要靠近穿刺部位,这样可以瞄得更准些。

(6)钻颅时,穿刺针有落空感时不要急于剪断塑料箍,可用剪刀撬开塑料箍,万一穿刺针没有进入硬脑膜下,可重新装上塑料箍,继续操作。

(7)关于再出血的预防,最重要的是选择进针途中血管少的部位,小量抽吸,血肿的排除不要靠用力抽吸,抽吸是一个在微力的作用下能排多少就排多少的过程,之后再适当的冲洗及血肿液化。

(8)穿刺过程中电钻突然没电,宜保持体位不动,迅速充电,可很快恢复操作。

(9)如何避免折针:一方面是由于针具质量的问题;另一方面是由于开钻时用力太大,甚至把针体压成弧型致折断,要知道进针的力是由于电钻头旋转产生的,而不是单纯用力推的结果。

(10)丘脑出血破入侧脑室的病人除非在特别紧急的情况下,宜先血肿穿刺,免脑室穿刺后内压解除血肿不宜排出,致占位效应明显,致颅内压最终不能从根本解除。

(11)我们在冲洗血肿时,试着采用不拔出针芯,间断冲洗,这样大大地节省了时间,并且使冲洗变得更灵活,极大地减轻了工作量。但每24小时宜彻底更换塑料导管,更换消毒纱布,降低感染的发生,并用塑料通管芯疏通金属针管,免絮状物沉积或红细胞形成的血栓堵管,加重高颅压。

(12)决定再出血的重要因素有高血压、高颅压,及残余血肿的压迫,因此一定要控制血压,收缩压最好不超过160mmHg,要缓慢降低颅内压,甚至要保持稍高的颅内压以利于止血,千万不要追求完全彻底清除血肿,因为可以诱发再出血。

(13)对待颅内血肿清除后的病人要求严格卧床休息,疗程充分后才可下床。

(14)穿刺时头皮不要过分受压,免头皮坏死。

(15)气颅的预防:冲洗的过程中要杜绝气体进入,另外在接换引流管时要把头位摆到穿刺点在最上面的位置,这样流出物最少,同时进入的空气也最少,既杜绝了气颅的发生,也同时减少了感染的机会,可不拔出激光针芯,外接冲洗液间断冲洗。双针穿刺时冲洗一处时须关闭另一针引流管;与脑室相通的血肿不宜低位引流。

(16)出血量大的情况下穿刺后做CT检查时要平抬平放,不要屈颈、绻腿,因为搬动时屈颈、绻腿收腹等动作可引起静脉回流受阻,致脑压增高,反射性引起血压增高,再次出血。

(17)中线显著移位的病人血肿宜在48h内尽量清除,免水肿高峰期脑压进一步升高,加重脑疝。

(18)对于丘脑出血破入脑室系统的病人,特别是第三、第四脑室有血的病人,宜尽快有效清除丘脑血肿,同时双侧脑室穿刺减压。

(19)对于丘脑出血破入脑室系统的病人,腰椎穿刺宜在血肿明显缩小的情况下进行,免早期穿刺引起脑室系统压力下降,从而致血肿增大,诱发或加重中线移位。

(20)穿刺24h后应及时下鼻饲,加强支持疗法,同时保持头的位置略高于腹的位置,避免胃内容物逆流到咽喉误入气管发生吸入性肺炎。

(21)对于脑出血后脑室铸型的病人要尽快排除血肿,尽早拨出脑室引流管,因为脑室引流的病人颅内感染的几率特别高,血肿刺激引起的脑膜炎的存在加重了高颅压,治疗时稍微限制液体入量,适量应用降颅压药物,拔除头部引流管后及时腰椎穿刺鞘内注射半支丁胺卡钠霉素,控制颅内感染,可以较快的控制病情。

总之对微创的病人应密切观察生命体征,有效控制血压、颅压,兼顾各脏器功能,注意调平电解质,控制治疗消化道出血,加强重症治疗,绝不是单纯的一种手术操作。