胰肠吻合的改良术式(附 45例报告)

王新宇 李寿柏 周怡南

(吉林省人民医院胃肠外科,吉林 长春 130021)

胰十二指肠切除术是目前公认的治疗壶腹周围癌的首选方法〔1〕。该术式操作复杂、切除范围广泛、创伤大、术后并发症及死亡率较高。术后胰漏是胰十二指肠切除术最严重的并发症,所以预防胰漏的发生是降低手术病死率的关键所在,而胰漏的发生与术中胰肠吻合处理有直接关系。为预防胰漏的发生,国内外学者近年对各种胰肠吻合方法进行了不断改进〔2,3〕,明显降低了胰漏发生。笔者 2005年 5月至 2009年 12月应用改良胰肠吻合术式行胰十二指肠切除术 45例,术中运用显微外科技术对胰肠吻合做了全方位的精细处理,术后无 1例胰漏发生,效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组手术患者 45例,男 32例,女 13例,年龄45～78岁。其中胰头癌 15例,壶腹癌 12例,胆管下段癌 10例,十二指肠癌 8例,均行胰十二指肠切除术。所有病例均有不同程度的黄疸、消瘦、腰背部疼痛、食欲减退、腹痛、乏力等症状,除 2例十二指肠癌行胃镜检查的同时经活检获病理诊断外,其余病例经腹部彩超、CT、MRI或 ERCP得到相应的阳性发现。所有病例均经术中或术后病理得到证实。

1.2 改良胰肠吻合法

1.2.1 胰管处理 在胰十二指肠切除术横断胰腺时,找到胰管并插入细硅胶管,硅胶管另一端剪成散条状以预防术后管腔堵塞。剥离出胰管 3～5 mm,应用无损伤血管缝合线将胰管壁、硅胶管壁及少许胰腺实质做精细缝合,固定。不剪断缝线备与空肠吻合之用。

1.2.2 胰肠吻合 在空肠系膜对侧缘戳一小孔,消毒后将小孔周围的肠壁组织用电刀轻度烧灼,将硅胶管和胰管断端置入小孔中,用上述预留无损伤缝线再缝合小肠全层、固定。将胰管与小肠孔吻合,每针间隔约 45～60°圆周角,最后应用无损伤缝合线将胰腺边缘和空肠浆膜行间断缝合。

1.3 结果 45例胰肠吻合口均顺利愈合,术后无 1例发生胰肠吻合口瘘,胰肠吻合口瘘的诊断以术后吻合口引流液淀粉酶水平升高为标准。每例均进行术后腹部彩超检查均未发现胰腺残端附近积液。随访 12～36个月均无腹泻等胰腺外分泌功能受影响的症状。

2 讨 论

自 1945年施行胰十二指肠切除术以来,胰漏一直是术后最常见、最严重的并发症,其危害性主要在于被胆肠液激活的胰液漏入腹腔,腐蚀消化周围组织,引起致命性大出血或不易控制的感染最终造成患者死亡〔4〕。为了预防胰漏,在国内外文献中已出现 30余种胰肠吻合方法,虽然胰肠吻合方法有多种多样,但还没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生〔5〕。如何防治这些致命性的并发症,一直是腹部外科医生关注的热点。胰肠吻合包括胰管与空肠黏膜缝合和胰腺残端套入空肠两种方法〔6〕,彭淑牖〔7〕设计使用的“捆绑式”吻合法仍属套入式吻合法。胰十二指肠切除手术死亡率为 7.3%,并发症发生率为54%,其中胰漏是最重要的并发症之一,发生率约为 13.6%〔8〕,尽管胰漏的发生被认为并不完全是手术方法问题,更重要的是手术者的熟练程度,但常规在胰管和胆管内放一支撑引流管将大部分胰液、胆汁引出体外仍被认为是一种预防胆漏、胰漏发生的有效措施〔9〕。

以往的套入式胰肠吻合的优点在于操作简单,但笔者体会套入式胰肠吻合术后发生胰漏的概率较大,可能是由于:(1)由于缺乏精密吻合,致使胰液容易从两针缝合线之间流出。(2)有的外科医师为了保证“安全”,胰腺组织和空肠缝合时针距过于细密,或者将胰腺组织和空肠行二层套入,反而可能导致局部组织缺血坏死致使胰液漏出。笔者体会改良胰肠吻合方法的优点为:(1)通过放置支撑管后将胰管置入空肠内,保证了胰液的全量引流,针距适当既保证吻合口的无漏愈合,也保证了组织血运通畅。(2)应用精细的显微缝合技术和无损伤缝合线,可以使术中操作对组织的副损伤降到最低的程度,有利于术后组织的恢复。(3)轻度烧灼吻合口附近的小肠壁为了确保胰腺断面可以和小肠壁更好的黏连,这样即使术后有少量胰液溢出小孔,也不会遗漏到腹腔中,起到了二次保障作用。

在临床实践中,笔者体会到改良后的胰肠吻合的最大优点就是手术损伤小、创面恢复快、可靠性较大,但同时由于需要精密操作,对手术操作技巧要求较高,手术时间较套入式手术时间也略有延长。但如果能尽量减少术后胰漏出现的几率,略微增加手术的操作时间还是非常值得的。

1 Abete M,Ronchetti V,Casano A,et al.Pancreatic fistula after pancreaticoduoenectomy risk factors and treatment〔J〕.Minerva Chir,2005;60(2):99-110.

2 Onopriev V,Manuilov A,Rogal M,et al.Experience with end-to-loop pancreaticoenteroanastomosis in pancreticoduodenecomy〔J〕.Hepatogastroentetology,2003;50(53):1650-4.

3 石 欣,高乃荣.胰肠插入荷包式吻合预防术后胰漏〔J〕.临床外科杂志,2006;14(12):765-6.

4 Hashimoto N,Yasude C,Ohyanagi H.Pancreatic fistula after pancreatic head resection,incidence,significance and management〔J〕.Hepatogastroentetology,2003;50(53):1658-60.

5 Kang CM,Kim KS,Choi JS,et al.Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy〔J〕.ANZ J Surg,2006;76(5):339-42.

6 张瑞奎,高志清,窦科峰,等.胰十二指肠切除术 191例治疗体会〔J〕.中国微创外科杂志,2003;3:256-7.

7 彭淑牗,吴育连,彭承宏 .捆绑式胰腺吻合术(附 28例报告)〔J〕.中华外科杂志,1997;45:158-9.

8 王志军,吴 阳.胰十二指肠切除术后死亡的相关危险因素分析〔J〕.中国普通外科杂志,2005;5:337-8.

9 黄志强.手术学全集(普通外科卷)〔M〕.北京:人民军医出版社,1996:957-8.