去额颞部骨瓣减压治疗重型颅脑损伤33例临床观察

庞采明

广西博白县人民医院神经外科 博白 537600

我科2009－01～2010－04收治重型颅脑损伤病人33例，施行去额颞部骨瓣减压术救治，总结如下。

1 临床资料

1.1 入选标准 入院时GCS评分3～7分，头颅CT检查示以一侧额颞叶或额颞叶病灶为主要表现者。

1.2 一般资料 本组男24例，女9例；年龄19～72岁，平均43岁。车祸伤25例，高处坠落伤5例，摔伤2例，斗殴伤1伤。闭合性颅脑损伤31例，开放性颅脑损伤2例。受伤至入院时间1～7h，平均3.4 h。

1.3 临床表现 入院时浅昏迷7例，中昏迷19例，深昏迷7例。一侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔缩小5例，双侧瞳孔大小正常3例。入院时GCS评分：7分9例，6分6例，5分4例，4分6例，3分8例。合并胸部损伤4例，合并四肢骨折2例。

1.4 影像学检查 入院时头颅CT检查，一侧额叶脑挫裂伤8例，一侧颞叶脑挫裂伤5例，一侧额颞叶脑挫裂伤16例，双侧额和（或）颞叶脑挫裂伤，但以一侧为主4例。

1.5 手术治疗 手术切口开始于颧弓上方耳屏前1 cm，于耳廓上方至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部矢状线发际下。骨瓣切除范围：向下达颅中窝底，并咬除蝶骨嵴外侧部分；向前跨过额角，距矢状线1～2 cm，并靠近颅前窝底；向上为经矢状线和发际交点与耳眦线平行线；向后为两外耳道连线。减压骨窗：（12～14）cm×（8～10）cm。分步骤切开硬脑膜处理：先切开额部、颞部硬脑膜，分别处理局部血肿或坏死脑组织病灶，然后将额颞部硬脑膜切口连接，全部切开，再进一步处理外侧裂等病灶，彻底止血，行硬脑膜减张缝合。

2 结果

出院时根据GOS评分，恢复良好12例（36.4%），中残6例（18.2%），重残4例（12.1%），植物生存状态3例（9.1%），死亡8例（24.2%）。

3 讨论

颅脑损伤造成的颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿等均可升高颅内压。颅内三种内容物在颅内容积代偿过程中作用不同，脑组织在颅脑损伤时基本没有代偿能力，甚至降低颅内容积的代偿能力。颅内血容量在颅内压升高时，脑血流量减少，静脉系统血液因受挤压排出颅内增加，颅内压有所下降，但加重脑组织缺血、缺氧，使颅内压进一步升高。此时，脑脊液的代偿起主要作用，颅内压升高时，脑脊液回吸收量增加，因脑血流量减少，脑脊液生成减少，缓解颅内高压。不过，这种代偿是有限度的，随着病情发展，脑干和患侧大脑半球向对侧移位，脑干、环池逐渐受压，甚至闭塞，脑脊液循环通路逐步受阻，甚至中央导水管闭塞。如出现占位效应明显，特别是环池、鞍上池、四叠体池等受压迹象时，需施行手术治疗。自从美国著名颅脑损伤专家Becker教授等主张采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤以来，已在国内、外得到了广泛的应用。

大骨瓣减压术后患者颅骨缺损，早期颅腔容积增加，缓冲空间增多，可使颅内高压缓解。但随着颅内高压的逐渐得到控制，大气压对颅骨缺损区和站立时重力引力的作用，使脑组织向下向内移动，造成局部塌陷，将脑脊液挤出颅腔致颅内压下降，站立行走时更明显，而卧位、患侧侧卧位时局部隆起，这样就处于塌陷、膨起的不稳定状态中，脑组织、脑脊液、脑血流不断因之变化，而且骨瓣越大，这种变化就越明显，严重妨碍脑功能的恢复。如减压窗过大、过于靠后、靠上还可造成术后脑组织因重力作用骑跨于顶枕颞部骨窗缘上造成卡压、嵌顿，labbe静脉扭曲、牵拉、受压、移位、管腔变形等，易致大面积脑组织缺血、缺氧，形成大面积脑组织软化、脑积水、脑室穿通畸形等，严重损害脑功能。

本组手术特点：（1）减压骨窗范围相对明确：向下达颅中窝底；向前距矢状线1～2 cm，并靠近前颅窝底；向上为矢状线与发际交点和耳眦线之平行线；向后两外耳道连线。避免了过去的大骨瓣范围比较模糊的说法。（2）减压骨瓣相对美国标准外伤大骨瓣开颅术为小，后者主要是向后、向上偏大，（3）强调四点：向下达颅中窝底，并咬除蝶骨嵴外侧部分；向前跨过额角，距矢状线1～2 cm，并靠近前颅窝底；不强调向上及向后；分步切开硬脑膜处理，防止减压过快，出现急性脑膨出［1］。需要说明的是，本组手术切除骨瓣范围，是指在大多数情况下，并非任何情况皆适用，当手术病灶需要或未能达到减压目的时，可因之作出向后向上的适当调整。本组未出现此种情况。但绝不是减压骨瓣越大，预后越好。美国标准外伤大骨瓣开颅术是目前公认的术式，但仍有人认为标准外伤大骨瓣手术虽然能够取得短期效果，但不能改善病人长期预后［2］。

本组手术吸取了大骨瓣减压术的优点，又着重避免其创伤大，减压骨瓣过大，术中减压过快，易出现急性脑膨出，脑组织缺血、缺氧程度重，术后颅腔内容物更加不稳定，后期容易出现脑积水、脑室穿通畸形、脑软化、癫痫，二期颅骨修补困难，后续治疗费用较高等缺点。本组病死率24.2%，与赵壁等［3］报道的标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤病死率25%接近。

有人认为［4］减压区越靠近矢状窦，因脑组织移位导致脑脊液循环障碍越明显，可能与矢状窦静脉回流和矢状窦旁蛛网膜颗粒的脑脊液吸收障碍有关。但只要术中向前骨窗缘距矢状线1～2 cm，将硬脑膜悬吊处理好，保持其原来解剖结构，可以避免其发生，不会因术后脑组织移位而受影响。

尽管采用大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者得到了广泛的认可，但仍然有较多问题需要进一步探导，如双侧平衡去骨瓣、活动骨瓣、漂浮骨瓣、大骨瓣的最佳范围等，如何取得疗效更好，需要广大神经外科工作者作出更大努力。

［1］杜浩，徐国政，秦尚振 .特重型颅脑损伤患者术中急性脑膨出的预防方法探导［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13（4）：217－219.

［2］Munch E，Hor n P，Schurer L，et al.Management of serere trau matic injury by deco mpressive craniect o my［J］.Neur osurgy，2000，47（2）：315－323.

［3］赵壁，陆显祯，苏松 .等 .标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤48例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13（10）：621－622.

［4］陈国昌，王诚 .颅骨修补术后神经功能恢复机制的研究进展［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（12）：765－767.