重谈“女子以肝为先天”

莫子华 陈景洁

肾为先天之本，脾为后天之本，此为人所共知。自叶天士提出“女子以肝为先天”后，附和者甚众，而有了女子肝、肾两先天之争。对女子以肝为先天一说言肝而不言肾，我们认为是错误的。究竟两先天的涵义如何界定，二者又有什么关系，笔者从相关的概念入手，对此进行考释。

“肾为先天之本”是肾藏象理论的重要内容，是中医学约定俗成的概念。考其源流，概因《灵枢本神》云“肾藏精”；同时于《内经》一书中又有“夫精者，生之本也”（《素问金匮真言论》），“生之来，谓之精”（《灵枢本神》），“常先身生，是谓精”（《灵枢•决气》)以及“人始生，先成精，精成而脑髓生”（《灵枢经脉》)等记载，后人据此将人体先天之精寄存之处定位于肾而有了“肾为先天之本”之称。继《内经》后，《华氏中藏经卷中论肾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》亦云“肾者，精神之舍，性命之根”，再一次突出强调了肾在机体中的重要地位。至明•李中梓《医宗必读》一书出，更有“肾为先天本脾为后天本论”一篇，认为“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源；……肾何以为先天之本？盖婴儿未成，先结胞胎，其象中空，一茎透起，形如莲蕊，一茎即脐带，莲蕊即两肾也，而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而后心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成。五脏既成，六腑随之，四肢乃具，百骸乃全。……婴儿初生先两肾，未有此身，先有两肾，故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。故曰，先天之本在肾。”

“女子以肝为先天”可见之叶天士《临证指南•淋带案》，其中有“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要。……从左而起，女子以肝为先天也”之语。同时秦天一对叶氏调经理论进行总结之语中说：“今观叶先生案，奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞，木病必妨土，故次重脾胃。”后世赞成并引用此说者不乏其例。

女子究竟是以肾为先天，还是以肝为先天，两派医家各执一词，众说纷纭。名正而言顺，名不正则言不顺，要判断孰对孰错，首先需弄 清楚“先天”的定义。先天有下述几种含义：①谓先于天时而行事，有先见之明。②谓与生俱来，先于感觉经验和直接实践。③指人或动物诞生前的胚胎时期。④指宇宙的本体，万物的本原。⑤指伏羲所作之《易》。人的先天，则应是指在胚胎时期就已存在，并先于人身而形成，与生俱来的物质，亦即本原。符合这一标准的，只有肾脏当之无愧，肝脏并不具备这些特点。女子也是人的一类，当然也以肾为先天。其实，这个问题的答案显而易见，肾为先天之说本该是毋庸置疑的，但奇怪的是总有一部分医家持错误意见，皆因他们概念不清、逻辑欠严密所致。下面从8个方面具体论证：

一、关于先天之精与生殖之精的关系问题，中医学理论中比较公认的看法是：先天之精即生殖之精。肾藏精，主生长发育与生殖。新生命的形成首先在于肾气盛、天癸至、阴阳和而形成子代生命最原始的功能物质——精。男女两精交媾，禀受于父母的先天之精即藏之于肾，肾精气化为肾气，在肾气作用下胎儿发育生长。机体存在由肾精开始，在肾气激发下，逐渐发育出其他脏腑、经络、三焦、髓骨、筋肉皮肤，同时肾气沿三焦自下而上运行全身，推动着机体各脏腑器官的功能活动。综上所述，人受父母生殖之精藏于肾而有此身，肾藏先天之精，为生命之源，故曰肾为先天之本。

二、肾为封藏之本，主藏精，其所藏精气包括“先天之精”和“后天之精”。先天之精是禀受于父母的生殖之精，它与生俱来，是构成胚胎发育的原始物质，即《灵枢本神》所谓“生之来，谓之精”。后天之精既包括通过脾胃运化功能产生的水谷精气，又包括脏腑（包括肝）生理活动过程中余剩的脏腑精气。先后天之精虽来源不同，但均归藏于肾，在肾中相互依存，相互为用，密切结合组成肾中精气。先天之精必须得到后天之精的不断充养，才能发挥其生理功能；后天之精的化生，又依赖于先天之精的支持，二者相辅相成，不仅共同主宰着机体的生长发育，还总司着机体的生殖繁育功能，并最终产生了新的生殖之精。肝血赖于肾精的滋养，才能肝木繁盛，滋生有源；肾精也不断得到肝血化生之精的补充，才能肾水充足，源泉不竭，因此又有“精血同源”之称。肝从属于肾，肝之精辅助肾之精对机体起作用，肾的作用是最关键的，居首位的。由此可见，肾这一先天的地位不可撼动。

三、《内经》这一传世巨著确立了中医学的理论体系，是中国医药学发展的理论基础和源泉，是传统中医学医学理论的奠基作。这是她的权威性。关于肾，《内经》有详细的描绘，介绍了女子一生的生长发育成长衰老的生理过程：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这一论述精辟地阐述了女性生殖功能产生和演变的过程，指出了肾对女性生殖功能起重要作用，对后世医家产生了巨大影响。天癸是人体肾中精气充盈到一定程度时，肾中真阴不断充实而化生并成熟的精微物质，源于先天，藏之于肾。肾精是天癸化生的物质基础，天癸至，方有女子生殖方面的生理功能，由此，女子只能是以肾为先天了。

四、王冰云：“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子”，说明冲任二脉对于女性生殖功能有重要作用。冲脉与肾脉合而为太冲脉，血海气血的调匀与蓄溢，直接关系着月经的化生。任脉通盛，才能有月经来潮和孕育的正常。冲任二脉在女性生理中所具有的特殊作用皆受肾主导。王冰注《黄帝内经素问》指出：“任脉冲脉，奇经脉也。肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下，……故肾为冲任之本”。且《难经八难》曰：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根”。肾为十二经脉之根，毫无疑问也是冲任二脉之根。肾既为冲任之本，则为女子之先天了。

五、妇女病不论经、带、孕、产、杂，都是生殖系统的病变，胞脉系于肾，五脏中肾与生殖的关系最密切，女子的生理、病理均与肾密切相关，也有学者提出肾虚是妇产科疾病的本质所在。肾为先天之本，元气之要，肾阴和肾阳是妇女生长发育和生殖的基本物质和功能。故可得出“女子以肾为先天”的结论。

六、女子以肝为先天之说的主要依据是：“女子以血为本”及“肝藏血”、“肝为血海”。然而肾藏精，精化血，血之资根在于肾，张景岳称其为“精血之海”，肝血依赖肾精的资助而充实。九九归一，究其根源，女子仍应以肾为先天。也有中立者解悉为“主张女子以肝为先天者，只是强调肝对妇女生理的重要性”。女性的正常生理功能需依赖雄厚的气血才能完成，但不能就此夸大肝的作用，“女子以血为主，以肝为养”的说法才比较恰当。正如罗元恺所述：“着重调肝的治法，不等于以肝为先天。”倡导脾胃论的医家，也只是强调脾胃在机体中的重要性，并没有也不能因此把脾胃抬高到先天的位置，同理也适用于肝。再者，《素问阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”吴昆注曰：“髓生肝，即肾生肝，水生木也”。“肾”是通过“髓”生养“肝”而体现“母子”关系的，同样说明先天之终极在肾。

七、人是不可分割的整体，在强调“女子以肾为先天”的同时，并不否认肝、心、肺、脾等脏腑功能协调在女子病患中的重要平衡作用。治疗妇科病证，有“少年治肾，中年治肝，老年治脾”之法，肝脏在中年女子病理治疗上具有重要地位。这种观点，实际上来自金元刘河间。刘河间提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆以厥阴论治；天癸既竭，乃属太阴经也”，把女子的一生根据其不同的生理和病理特点划分为3个阶段以便于临证诊治时有所侧重。天癸至到天癸竭这一年龄阶段为青壮中年阶段，在生理上出现经带胎产，心理上开始成长成熟，生活上工作学习，接触社会，七情六淫所致的妇女疾病病机与肝密切相关，侧重治肝。这样的划分有它的科学性，但侧重归侧重，以治肾为大法的根本治则始终不变。如同脾虽被称为“后天之本”，治肾法仍是后天里所有治法中最重要的一种。与有“先天之本”、“元气之要”之称的肾相比，肝的作用仍属次要，顶多也只能称其为后天之本。当然，称肝为“后天之本”也是不正确的。

八、肾藏精，精化血，血之资根在于肾，张景岳称其为“精血之海”。《医学正传》说到“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经血日以干枯”。可见，肾是产生月经的渊源。经血由肾精所化，肾精充盛，血海满盈，月经如期而来。《医学纲目》曰：“调经之本，必先补肾。”傅青主亦谓经水出诸肾，并把肾在月经失调中的机理作了比较全面的发挥，傅氏对肾的重要性的强调和独具一格的补肾方法及方药深受后人推崇。“经水出诸肾”的理论体现了肾在月经产生过程中的主导作用，故调经之本在于肾。

妇科门诊中月经病约占62%，以治肾为主；其他如不孕、先兆流产的主要病因亦为肾虚，治宜补肾；围绝经期综合征更是由于肾气渐衰，阴阳失调所致，临床上以调治肾阴阳为大法。以上几种疾病已占全部妇科疾病的绝大多数，可见妇科临床运用治肾法多于治肝法。肾在妇科中具有重要的地位，妇科病从肾论治在临床上取得了良好的疗效，治肾法效果远胜于治肝法。现代著名妇科医家如广东的罗元恺、北京的刘丰五与赵松泉、浙江的裘笑梅、上海的蔡小荪、湖北的刘云鹏、浙江的唐吉父等，皆认为补肾是妇科病治疗中最重要的一种治法。现代研究表明，中医肾与内分泌腺体如性腺、垂体、肾上腺、甲状腺等相关，并且与下丘脑的神经递质作用相关，补肾中药能调节性腺轴的生理功能，提高或改善机体免疫功能。肾为先天之本，男女一理，女子并不例外。何况实际中女性肾虚的比例更高于男性，女性更需要补肾。正气存内，邪不可干，调补肾虚能增强女性体质，是抗病防病的基础。

以上8点从不同的角度论证了女子同样以肾为先天，理由充分，肾为先天之说是站得住脚的。肝为先天所依附的理由经不起推敲，欠说服力，难成定论。部分医家推崇女子以肝为先天之说，动机不过是为其从肝论治的施治方法寻找理论依据，而把肝的作用理想化。其中如肝主疏泄、肝经走向、女性多情志病等理由确实属刻意辩护，未免过于牵强附会。

综上所述，肾为先天之本，男女均以肾为先天。