经尿道膀胱肿瘤电切术中避免闭孔神经反射的体会

崔景泰 刘 闯

经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral bladder tumer resection，TURBT）中，在切除位于膀胱侧后壁肿瘤时可能发生闭孔神经反射导致大腿内收肌群突然收缩，下肢内收内旋，可能导致膀胱壁穿孔、大出血等严重并发症。2008年6月至2009年6月间，我们对163例膀胱肿瘤患者在硬膜外麻醉或硬脊联合麻醉下行TURBT，对发生闭孔神经反射的37例患者采用适当的手术方法及麻醉方法，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组163例患者中，年龄29～81岁，平均67.4岁，ASA分级1～3级，其中左侧壁膀胱肿瘤67例，右侧壁膀胱肿瘤96例，瘤体直径2～6mm。

1.2 方法

常规连续硬膜外麻醉或硬脊联合麻醉下截石位经尿道置入电切镜观察膀胱内肿瘤位置、数目、大小和基底情况。首先调节电凝功率为40～60W，围绕肿瘤周围1.5cm间断试点灼膀胱黏膜。对无闭孔神经反射者调节电凝功率到80～100W点切，若仍无闭孔神经反射出现则常规 电切至肿瘤基底外1.5cm，深达肌层。对轻度闭孔神经反射者，采用围绕肿瘤周围多次点灼电凝，减少膀胱灌注量，减小膀胱充盈度，减小电切功率，使用“含切法”等，顺利完成手术。对闭孔神经反射剧烈者改行全麻，加用肌松剂维库溴铵。

2 结 果

163例患者均顺利完成手术，术中37例出现闭孔神经反射，31例较轻微，表现为患侧大腿内收肌群收缩或患侧下肢摆动，但身体移位不明显，依前述方法处理后，仍可顺利完成手术。4例闭孔神经反射剧烈，表现为患侧下肢突然跳动，带动臀部移位，依前述方法处理后，仍可顺利完成手术。2例改行全身麻醉加肌松剂后，完成手术。

3 讨 论

闭孔神经起自L2～4脊神经，进入小骨盆内侧壁前行，与膀胱侧后壁贴近，穿闭孔内膜管出骨盆分为两终支，其中，前支分布于大腿内收肌，为引起闭孔神经反射的主要原因，后支行于短收肌及长收肌之间。电切过程中，电刺激闭孔神经所产生的冲动沿感觉纤维在上传脊髓过程中被硬膜外麻醉所阻断，而冲动沿运动神经纤维下传引起所支配的大腿内收肌收缩，实质上这一过程并非经典“反射”，称其为“闭孔神经反射性反应”可能更准确。

术中对闭孔神经反射的处理，我们的体会是：①闭孔神经反射轻者影响手术操作，重者可造成膀胱穿孔和盆腔血管的损伤，理论上闭孔神经阻滞是预防膀胱肿瘤电切时闭孔神经反射最有效的方法，但操作费时费力，定位不准确，有损伤膀胱血管之虞，且闭孔神经阻滞成功率并不高。②全麻和肌松剂的使用可完全阻滞闭孔神经反射，但相对于硬膜外麻醉或硬脊联合麻醉费用要高，麻醉并发症的发生率会增加，患者术后苏醒时间延迟，心脑肺部并发症增多。③硬膜外麻醉或硬脊联合麻醉复合有效的电切方法还是具有一定的优势。比如减小膀胱充盈度，减小电切功率，小功率反复电刺激闭孔神经，应用“含切法”等。