开放性颅脑损伤的救治体会①

翟延青 常月翠

(山西省翼城县人民医院 山西临汾 043500)

开放性颅脑损伤是指颅脑各层组织(头皮、颅骨、硬膜和脑组织)均与外界相通的总称。我院对2004年1月至2008年12月收治的33例开放性颅脑损伤病人采用及时清创,个体化治疗,救治措施得当,取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

33例中男性29例,女性4例,年龄10～67岁,平均34.8岁。致伤因素:高处物砸伤12例,交通事故6例,刀砍伤10例,坠伤及挤压伤3例,爆炸伤2例。入院时GCS评分13～15分26例,9～12分3例,3～8分4例。损伤部位:额部17例,颞部4例,顶部9例,面额部6例,头部多发伤畸形3例。病人以青年男性居多。

1.2 临床表现

本组病人有头皮全层裂伤,颅骨骨折,硬膜破裂及脑挫裂伤或颅内血肿,其中伴有额面外伤6例,伴有休克8例。

1.3 治疗

本组病人我们采取基础生命支持,伤口无菌技术,脑组织早期保护避免二次损伤,绿色通道,缩短手术时间窗,正规清创,抗生素应用,康复治疗等等,均按开放性颅脑损伤规范程序操作。

2 讨论

(1)本组关于开放性颅脑损伤的,大多数病人系外力或他伤所致,伤情复杂现场处置和基础生命支持很关键,尤其要重视伤口止血脑组织保护,休克纠正以及处置危及病人生命的合并症。

(2)清创时机的选择,本组中4例对于病人神志清楚,伤处位于硬脑膜静脉窦处的骨折或疑有损伤,手术时间不能常规按规定时间操作,先行伤口清创包扎,力争在短期内作充分准备,头颅X拍片,CT,MR等相关检查,充分评估病人伤情,尤其是稀有血型血源的准备,以静脉窦损伤大出血预案进行手术程序,效果良好。

(3)对于颅脑开放性损伤合并颌面部损伤严重的病人,本组中先开放气道,保持通畅,以利氧合,同时便利于手术麻醉,解决上下颌骨骨折插管困难问题。

(4)对于清创时间的探讨大多数学者认为清创时间在6～8h内,但对于伤口污染轻的可48～72h清创[1]本组一例他伤后72h被人发现来院,伤口感染,经过彻底清创,充分引流,颅内伴发感染,经过治疗痊愈出院。

(5)对于颅内感染的预防及处置问题,本组中有2例颅内感染,在开放性颅脑损伤病人中,正规清创,术中术后常规广谱联合抗菌素降阶梯使用,可有效预防颅内感染发生率,在颅内感染病原菌检查和药敏培养之前,我们根据临床表现和腰穿化验结果,首先给通过血脑屏障的高效药物,如进口头孢曲松钠,腰穿放脑脊液,并鞘内注射含小剂量的庆大霉素加地塞米松的生理盐水,效果满意。

(6)对于颅脑损伤尤其是面额部损伤颅底重建问题,主要是解决脑脊液漏的问题,本组5例中面额伴有额窦鼻根部开放损伤4例,以凹陷为主,1例伴眼眶上壁伴眉弓粉碎骨折开放损伤,我们常规冠状切口,清除碎骨片,常规处理额窦,手术由硬膜剪开翻下覆盖窦到覆盖窦加修补并应用生物胶黏合技术应用,效果良好无一例漏发生,关于球后硬膜撕裂,修补加肌膜填塞,防止球后漏发生,导致眼球一系列并发症的发生,通过处理效果满意。

(7)关于防止脑脊液漏引流问题探讨,本组我们常规硬脑膜内外各放一根引流管,内外引流,拔管顺序是先外后内,根据引流量决定拔管时间,本组硬脑膜外拔出时间48～72h,硬脑膜下引流拔出时间72～96h。

(8)腰穿时机的把握,本组拔出硬脑膜下引流后作为腰穿的时间,但要注意伤口问题,如果感染先行处理局部,防止腰穿逆行感染,其次拔管前观察引流液颜色和量,颜色无色透明可拔,量多抬高引流管,促进脑脊液吸收,拔出后即可腰穿促进脑脊液循环,防止脑脊液漏发生,如果病人发热,及时化验引流的脑脊液,疑似颅内感染,拔出引流管,腰穿放液,鞘内注射。

(9)减压窗的问题,开放性颅脑损伤彻底清创,就减压窗本组根据病人术前评估和术中情况采取骨窗扩大减压与否,本组经验是充分使脑组织无张力或不受压,对于发生在额叶伴有挫裂伤时,临床上因为生命体征改变不明显,一旦导致脑中心疝,后果严重,认为遇到此类病人积极减压挽救生命,本组早期手术干预,病人恢复效果好。

总之,开放性颅脑损伤的救治涉及各个学科配合问题,及时有效实施救治措施,是保证病人生命的基础,针对个体化方案,各种预案的准确把握,是减少病人并发症和减少残疾的关键所在。

[1]王忠诚.神经外科学[M].湖北:湖北科技出版社,1998:5,318～319.