李英杰主任医师运用经典理论指导临床验案撷英

曹清慧 田红军 马艳东 路志敏

李英杰为衡水市中医院主任中医师，著名中医专家，原衡水市中医院副院长，1996年获中医局全省中医院建设优秀院长荣誉称号，现任名誉院长，衡水市中医学会名誉理事长，全国第3批、第4批中医药专家学术经验继承指导老师，国家十一五课题“李英杰临床经验、学术思想研究”课题指导者。李老从事中医临床工作40余载，强调要精读中医经典理论，背诵重点条文，并与临床实践反复结合，才能取得良好疗效。笔者有幸跟师学习，现将李老以中医经典理论指导临床典型医案介绍如下。

1 益气健脾，养阴清热，解毒散结治疗鼻咽癌放化疗后食欲不振

靳某，女性，48岁，2009年2月18日初诊。鼻咽癌放化疗后食欲不振、鼻塞咳嗽4个月。初诊：患者于4个月诊断为鼻咽癌，行放化疗后逐渐出现食欲不振，乏力，鼻塞，咳嗽，咯白黏痰。1个月前感冒后至今未愈，现症：食欲不振，倦怠乏力，鼻塞声重，咳嗽咯白黏痰，心慌，气短懒言，后背喜顶压，出虚汗，语声低微，形寒肢冷，月经3个月未至。查：形体消瘦，面色晦暗，舌暗淡苔黑，舌面干燥少津，脉沉细。实验室检查：血常规：WBC示34×109/L，RBC3.2×1012/L。诊断为鼻咽癌。辨证属气阴两虚，毒热蕴结。肿瘤放疗化疗后的反应往往集中在两个方面：一个是伤气伤阴，尤其是伤阴，另一方面可以产生病理产物，因为体内正气亏虚，排除病理产物的能力降低，相应产生痰、湿、瘀毒等病理产物。继而出现神疲乏力，少气懒言，乃肺气虚损之象。本病病位在肺、脾、胃，为本虚标实之证。治以益气健脾，养阴清热，解毒散结。方予生脉饮合四君子汤加减：焦三仙各15g，鸡内金15g，太子参 20g，麦冬 15g，五味子 10g，黄芪 15g，茯苓 15g，酸枣仁 20g，夜交藤20g，生地黄15g，北沙参15g，桑白皮10g，浙贝母10g，山药20g，炒白术15g，甘草10g，白花蛇舌草15g。7剂，水煎分服，每日1剂。二诊（2009年2月25日）：食欲不振、乏力出汗好转，后背喜顶压感减轻，精神好转，声音有力，舌干减轻，咳嗽本已缓解，但食肉后又反复发作，咯白黏痰，舌淡红，苔黑，脉弦滑。前方加乌梅10g，清半夏10g，鱼腥草15g，桔梗10g。7剂，水煎分服，每日1剂。三诊（2009年3月4日）：食欲不振、乏力好转，自觉气短，仍口干，咳嗽缓解，时烦，有焦虑感。每周服舒乐安定2～3次。舌暗苔黑，但范围减小，厚度变薄，前部已变黄。前方改太子参30g，加黄精10g，7剂。四诊（2009年3月11日）：食欲渐佳，粘痰减少，倦怠乏力明显好转，耳堵，耳闷，听力下降，咽干，头怕凉，精神转佳。舌淡红苔黑减轻，少津，脉细。前方加知母10g，葛根15g，共7剂。服药后诸症缓解。

按：肿块的形成，《灵枢·百病始生》篇云“积之始生，得寒乃生……肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣”。寒邪、痰饮、瘀血相抟切忌滥用苦寒。凡癌症放化疗后，气阴两伤，轻则食欲不振，甚则恶心呕吐不能进食，若再一味用苦寒解毒抗癌，则必更伤脾胃后天之本，使正气益虚。本例舌苔黑，为热极，但仍应慎用苦寒，正如《灵枢·本神》所云“脾气虚则四肢不用，五脏不安”。所以李老临证时除慎用苦寒外，还喜用焦三仙、鸡内金启脾开胃，使后天精气充盈，五脏六腑精气充足则五脏得安。肺开窍于鼻，治宜培土生金，用参、芪、术、苓、山药等益气健脾；沙参养阴生津，润肺止咳力强；生地黄味厚气薄，功专滋阴清热、养血润燥、生津止渴；津亏患者应注意不能过用滋阴药，否则滋腻太过使则正气更虚；同时不能妄用苦寒，辛温、温燥更不宜，因苦从燥化，更伤津液。生脉饮养阴生津，再伍以四君子汤气旺则津生。桑白皮善走肺中气分，能清肺热、泻肺火，散瘀血；浙贝母可清热化痰、开郁散结。黄精既补气又养阴，使益气养阴之力倍增。脾胃之气一恢复，气虚症状即缓解。另外，在癌症的治疗过程中，患者的精神状态直接关系到疾病的转归、预后及医生治疗效果。《素问·汤液醪醴论》云“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，这里的“标”指医生的治疗措施，“本”指患者有神机。如果患者对医生的治疗有信心，对自己的病情不悲观失望，所谓“标本相得”则“邪气乃服”，对疾病的治疗往往有利。反之，如果患者对治疗失去信心，即使医生的手段再高明，也会“标本不得，邪气不服”。本例患者在治疗中一直保持对医生的信任和战胜疾病的信心，所以取得了明显的治疗效果。

2 清热解毒祛风止痒利水消肿治疗红皮病

张某，女性，69岁，2008年4月8日初诊。身红脱皮瘙痒水肿1月余。初诊：患者于1个月前因生气后出现全身皮肤潮红，散在片状红斑，片状脱皮，全身可见大片皮屑，皮损间可见少许正常皮肤。伴全身瘙痒难耐，双下肢水肿，发热，体温最高达39.0℃。诊断为“红皮病”，口服静点西药后无明显好转。为进一步诊治而来我院。现全身皮肤潮红，大片脱屑，局部皮肤角化增厚，瘙痒，水肿，伴怕冷、后背冷如披冰，心烦易怒，乏力，口干，寐差，便干。舌质暗，舌尖红，少苔有裂纹，脉弦滑数。双下肢水肿。实验室检查：肝功能示ALT 57U/L，AST 69U/L；嗜酸性粒细胞18.8%；1.81mmol/L；肾功能、血糖正常。此患者证属热毒蕴结血分，日久灼津耗液，致血液黏稠，运行不利，热瘀互结，肌肤失养，而见皮肤暗红、角化增厚、脱屑。心烦易怒，寐差，为心经热盛；夜寐不实，便干口干，倦怠乏力，为气阴两伤。便干，腑气不通则热不得泄。中医诊为干癣，毒热蕴结，热盛伤阴证；西医诊为红皮病。治以清热解毒，祛风止痒，利水消肿。方予泻心汤、泻白散、防己黄芪汤、济生肾气汤加减：黄连10g，黄芩10g，栀子10g，丹皮 10g。桑白皮 10g，荆芥 10g，防风 10g，赤芍 10g，生地黄 10g，地骨皮 10g，茯苓 20g，黄芪 15g，防己 10g，炒白术 15g，车前子 15g，当归10g，白鲜皮10g，甘草10g。7剂，水煎分服，每日1剂。二诊（2008年4月14日）：脱皮、瘙痒、水肿及畏寒均减轻，心烦、食欲有所好转，乏力口干明显。4月8日方加太子参15g，麦冬10g，刺蒺藜10g，再进7剂。三诊（2008年4月21日）：面红、水肿明显减轻，全身大部分皮肤脱皮缓解，仅有散在小片状皮屑。舌尖红减轻，苔薄黄，脉弦细。实验室检查：肝功能示ALT 40U/L，AST 31U/L；嗜酸性粒细胞6.9%。4月8日方加太子参15g，麦冬10g，刺蒺藜10g，葛根15g，炒白芍10g。7剂。四诊（2008年4月29日）：皮肤脱屑消失，水肿缓解，瘙痒缓解，后背稍凉，舌红苔薄黄，脉弦细。予太子参15g，刺蒺藜10g，麦冬10g，羌活10g，炒白芍15g，桑白皮10g，车前子15g，栀子10g，黄连10g，黄芩10g，地骨皮 10g，茯苓 10g，荆芥 10g，防风 10g，白鲜皮 10g，炒白术 15g，黄芪 15g，防己 10g，当归 10g，赤芍 10g，生地黄 10g，丹皮10g，甘草10g。上方服7剂，其后病瘥。

按：《素问·至真要大论》云“诸痛痒疮，皆属于心”，痒者，皮表之疾也。《素问·刺禁论》云“心部于表，肾治于里”，心脏为阳中之太阳，通于夏气，故主一身之表，李老认为皮表之病，不可忽视从心辨治这一途径。《金匮要略》泻心汤方中用黄连，其长于清心热，解除心经热毒；从三焦来讲，其作用以中焦为主，能清降胃热、胃火；黄芩擅长于清上焦热毒，同时也能清热燥湿，从脏腑来讲又擅长清肝胆之热；去大黄以防过下伤正或引邪入里。《金匮要略》防己黄芪汤，黄芪以升为主，防己以降为要，二药参合，一升一降，升降调和，可增强利水消肿之力。荆芥以辛为用，以散为功，引邪外透。防风气味俱升，性温，为风药之润剂，能走气分，偏于祛周身之风，且能胜湿（凡风药皆能胜湿），为祛风之圣药，可散风以止痒；泻白散中桑白皮泻肺以清郁热为主，辅以地骨皮泻肺中伏火，兼退虚热。太子参益气生津，补脾益肺，是一味清补之品，合黄芪补气作用更强，使气旺则津生；麦冬味甘，微苦，性微寒，治热病伤津、咽干口渴、舌红少苔、大便燥结，还能清心除烦；刺蒺藜质轻色白，可升可降，可散可补，既可宣散风邪以除风止痒，又可平肝息风，疏肝解郁；葛根轻扬升发，既能发表散邪、解肌退热，又能疏通太阳膀胱经的经气，还能疏表透疹，以升发清阳之气，引内陷之邪外出，还能升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升而生津止渴；热毒蕴结就会伤阴耗血，故以生地黄清热凉血，伍以当归滋养阴血，当归还能活血；丹皮、赤芍凉血化瘀，四药相伍，养血而活血，凉血而不留瘀血。赤芍散而不补，白芍补而不泻，二药伍用，一散一敛，一泻一补，清热退热，养血敛阴，散瘀止痛力量增强，敛阴凉血而不恋邪。药中病机，效如桴鼓。

李老对中医经典著作，尤其是《伤寒论》、《金匮要略》最为谙熟，造诣精深，对许多典籍原文随口成诵，信手拈来，其熟练程度可想而知，其认为“《伤寒论》、《金匮要略》药味少而配合奇，分量重而效力专，其处方精纯，为世模范”。《内经》是中医学理论与疾病治疗的基础，是理论指导实践的典范，要正确解读原文并用于指导临床实践，并务必要结合自己的临床体会而融会贯通之。即“善言人者，必有合于已”。