论三焦实质

刘亚梅，王 斌

（广州中医药大学基础医学院附属骨伤科医院，广东 广州 510006）

三焦作为中医藏象学说的特有概念，长期以来一直颇受争议，至今仍未形成统一认识。中医的五脏六腑中惟独三焦的名称及形态与西医解剖学完全不同，其余的基本相符。如何统一对三焦的认识，已成为现代中医药理论研究的一个重要课题。本文试从三焦的形态结构及功能进行论述，还原三焦的真实面目。

1 三焦的形态和具体位置

《黄帝内经》通过古代的解剖学知识建立了中医藏象学说，因此要想得知三焦的形态，还应回归到《内经》中寻找。《素问·六节脏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”三焦既为“器”就是有形之体，是营养化生之处，糟粕传导之道。《灵枢·经脉》云：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”，又云：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……散落心包，下膈，循属三焦”，十二正经所络属之脏腑均为有形之体。因此三焦作为六腑之一，位置非常广泛，是人体最大的一个腑，位于人体胸腹腔之内的上、中、下三个部位，是有实质形体的。它的形态如同解剖学中的网膜、脂膜，附着在其他脏腑之外，是人体脏腑组织器官之间联系的通路，这是其他脏腑所不具有的特点，被称为“孤腑”。但是不能因其位置广泛、形态结构相对不独立而把它归属于其他脏腑范围之内。

2 三焦的功能

《素问·五脏别论》指出：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所在，其气象天，故泻而不藏。此受五脏浊气，名曰传化之腑。”胃、大小肠、膀胱即可传化水谷，泌别清浊，通利大小便，那么三焦的具体功能是什么?

2.1 主持全身气机和气化

三焦既为六腑之一，应泻而不藏，人体内气的升降出入所产生的生命现象、五脏六腑的功能及脏腑之间的联系都以三焦作为通道，具有主持诸气、总司人体气化的功能。①敷布原气，为元气升降的通道。《难经·六十六难》：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原……三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”父母亲的生殖之精贮存于肾，肾为先天之本，肾气（元气）通过三焦布散到五脏六腑，充沛全身。正如张介宾所说：“宗气积于上焦，营气出于中焦，卫气出于下焦。”《灵枢·五癃津液别》曰：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤。”这是对“三焦之气”的高度概括；②脏腑之气、营卫之气、经络之气的通道。《中藏经·卷中·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》中明确指出了三焦具有沟通五脏六腑的功能特点：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”脏腑之间的联系，即脏腑之间气的运动，要以三焦为通道，包括脏与脏之间、脏与腑之间、腑与腑之间。如心与肾两脏，心火居于上而属阳，肾水居于下而属阴，心中阳气下降不使肾水过寒，肾中阴气上济不使心火过亢，如此方可阴阳相济、水火既济、心肾相交。在一定意义上，正是因为“六腑之三焦”的存在才使脏腑之间紧密地联系在一起，使整个中医理论更加科学化；③布散精微，排泄代谢产物的通道。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，是对三焦在上、中、下三个位置不同生理功能的描述。肺吸入的清气和水谷精气合为宗气，贯心脉，向下布散，如雾露之溉；胃受纳、腐熟水谷，脾气健运，将水谷化生为精微，脾气升清再将精微上输至心肺，化生为气血为人体所用；肾、膀胱、小肠、大肠排泄二便。人体之内的无形之气，如脏腑之气、经络之气要发挥它们各自的生理功能，要依据气的运动及气的运动所产生的气化。三焦既为气的通道，人体的气、血、精、津各种物质的新陈代谢及化生，包括精微物质的布散和代谢产物的排泄均要以三焦作为通道才能进行，这也是中医整体观的理论依据之一。

2.2 疏通水道、运行水液

《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”明确指出三焦为水行之道，具有疏通水道、运行水液的作用，是人体水液升降布散及浊液排泄的通道。《灵枢·本输》亦云：“肾合膀胱，膀胱者，津液之腑也。少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑。”《景岳全书·肿胀》曰：“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水最畏土，故其制在脾。”人体的津液代谢，是由肺、脾、肾、膀胱等脏腑的协同作用而完成的，但必须以三焦为通道，津液代谢才得以正常运行。

三焦为人体之内气化的场所，又是原气升降出入、通达脏腑的通道。三焦功能正常，则气机通利，脏腑功能正常；三焦功能失常，气道壅塞，则气滞腹胀。故《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚……留即为胀。”气化不利，则水液运行受阻，浊液外泄障碍，而见小便不利、肌肤水肿、小腹胀满之症。《伤寒论》30条曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”指出运用小柴胡汤后，三焦气机通畅，表里上下、内外通达，水液输布通畅。具有疏肝理气的中药如柴胡、香附、木香等归三焦经，常在水液运行受阻、代谢失常的病证中加以运用，其理论依据就是全身的水液必须以三焦为通道，以气化为动力，才能正常地升降出入。

3 小结

综上所述，三焦是有名有形的，是中医藏象学说中的六腑之一，无论从结构上还是功能上都不应该包涵或归属于其他脏腑，它的形态如同相表里的心包络，类似于解剖学中的网膜、脂膜，将人体内相对独立的其他脏腑连接成一个功能性的整体，是人体内气和津液运行的通道，具有主持全身气机和气化、疏通水道、运行水液的生理功能。三焦这两方面的生理功能，其实是一个功能的两个方面。清·吴鞠通根据温热病的传变规律，创立三焦辨证，将膈以上的心肺划分为上焦，膈以下、脐以上脾、胃、肝、胆划分为中焦，将脐以下的小肠、大肠、肾、膀胱划分为下焦。“部位之三焦”只是机械地将三焦划分为3个部位，而忽略了三焦作为六腑之一应有它独特的形态及功能。因此，三焦辨证仅仅是脏腑辨证的重复和延伸，而不是将三焦作为一个完整的脏腑来对待。正确地认识三焦的实质，可以使我们更好地理解中医的藏象学说及整体观，使中医理论体系更加科学化、系统化。