感染性心内膜炎的中医辨证治疗初探

及 孟

(海南省中医院 心血管内科，海南 海口 570203)

感染性心内膜炎的中医辨证治疗初探

及 孟

(海南省中医院 心血管内科，海南 海口 570203)

通过对23例感染性心内膜炎的临床观察，对感染性心内膜炎的中医辩证论治进行初步探讨得出以下结论:感染性心内膜炎多为正气虚弱，复感外邪，内舍于心而发病，属温病范畴，以卫气营血辨证论治，治疗上扶助正气贯穿全程，适当配以养血活血之法。

感染性心内膜炎;中医药治疗

感染性心内膜炎是指由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜感染的一种疾病并伴赘生物形成，需要早期、足量、长疗程抗生素控制感染治疗，大多最终需手术根治。本病为消耗性疾病，营养状况差，长期发热，多合并贫血、栓塞、心衰等，其死亡率高。中医对本病论述甚少，笔者分析了23例感染性心内膜炎的病例特点，对感染性心内膜炎的中医证型及治疗思路进行了初步探讨。

1 临床资料

23例感染性心内膜炎患者，男性14例，女性9例，年龄14岁 ～75岁，病程2周至1年半不等，均符合感染性心内膜炎 Duke诊断标准［1］。全部患者均有发热表现。23例患者中，原有瓣膜病者13例，瓣膜置换术后6例，先天性心脏病术后3例，无瓣膜疾病者1例。并发症情况:心功能不全者20例，贫血14例，皮肤出血点3例，脑梗塞2例，脑出血1例，肾梗死1例。血培养阳性16例，超声发现赘生物或瓣膜损害15例。治疗上根据血培养及药敏选择抗生素，血培养阴性者应用大剂量青霉素与阿米卡星，青霉素过敏者采用万古霉素与阿米卡星;心功能不全给予强心、利尿、改善心功能治疗，对于瓣膜损害及赘生物形成者，最终采取手术治疗。治疗结果:其中3例采用单纯药物治疗，经治疗体温恢复正常，血培养阴性，超声心动图检查未发现赘生物，临床治愈出院;10例体温控制后心功能改善，采取手术治疗后，7例临床治愈出院，目前3例继续接受抗生素治疗;1例体温略有控制，心功能差，瓣膜损害重，积极行手术治疗，治愈出院;1例因病程长达1年半，形体消瘦，营养状态差，肝功能改变，失去了手术机会，后因脑出血死亡;1例因多脏器衰竭死亡，1例因心力衰竭死亡;6例患者因体温难以控制，病程长，营养状态差，形体消瘦，目前仍继续接受药物治疗。

2 体会

2.1 感染性心内膜炎的病机特点

本病多发于瓣膜损害或换瓣术后及静脉药瘾者，其病因病机多由禀赋不足、正气虚弱、复感外邪、内舍于心所致。根据本病为病原微生物感染，多以高热为主症，致病迅速，传变快，变化多，因此考虑属温病范畴。温邪上受，首先犯肺，肺主气属卫，早期表现为肺卫不宣而见恶寒发热、头身疼痛、咳嗽咯痰，类似感冒症状。因正气不足，很快温热之邪内传入里入气分营分，表现为壮热或发热入夜尤甚，并伴见皮肤瘀斑，进而入血分而伤阴动血。日久热毒耗气伤阴，发热依然存在，伴见汗出、消瘦、乏力、贫血。阴损及阳，导致阳气虚弱、阳不化水，出现阳虚水泛、水凌心肺之征，表现为呼吸困难、腹水、双下肢肿。心主血脉，热毒之邪既损心之体，又伤心之用，使心气不足，鼓动无力，血流不畅而凝滞为瘀血，出现各种栓塞现象。笔者观察23例无1例卫分证，考虑原因可能为发热时间短，很少考虑到此病。另外本病为温邪致病，由于正气素虚，传变迅速，卫分证持续时间很短即见气分及营分证，故临床上难见到，但追问患者初起仍有表现为肺卫不宣者。营行脉中，内通于心，致病之邪以感染心脏内膜为主，故尤以营分证为多见。正虚邪实贯穿疾病始终，气血阴阳虚可见于疾病的各个阶段，既可表现为早期的急性虚损证候，亦可表现为后期的慢性虚弱证候，虚实往往同时存在。

2.2 辨证治疗

根据临床观察23例患者的病机特点及治疗效果，结合相关文献并提出以下中医治疗感染性心内膜炎的思路。

2.2.1 卫气营血辨证，控制发热 根据病机特点及23例患者舌脉表现，笔者认为可按温病卫气营血辨证施治。观察23例患者当中，气分证2例，气营两燔证18例，血分证3例。兼见气阴两伤表现者17例，阴损及阳、阳虚水泛者为16例，多为正虚与邪实并见。本病发热难以控制，影响手术治疗，可以在应用抗生素的基础上，根据卫气营血辨证用药以控制发热。据临床观察，感染性心内膜炎以营分证最为多见，且多伴气阴两伤，其次为血分证，气分证多与营分证同时存在，为气营两燔之证，清营汤合生脉散或竹叶石膏汤最为常用。西医治疗本病主要使用抗生素，而且强调应早期、足量、联合用药，疗程较长，一般4周～6周，药物选择基于药敏试验。黄春林［2］在治疗感染性心内膜炎时，认为中医应在辨证治疗的基础上选加具有杀菌或抑菌作用的中药。药理证明，抗葡萄球菌中药有黄连、黄柏、黄芩、大黄、厚朴、知母、连翘、银花、白头翁等，抗链球菌中药有厚朴、大蒜、千里光、仙人掌、两面针、黄连、黄柏、知母等，在卫气营血辨证基础上可适当选用，与西药协同杀菌。

2.2.2 扶助正气贯穿全程 初起病在心肺，症见心悸、咳嗽，久病累及脾肾，可有水肿、动则喘促等，后期可见喘逆不得卧、四肢厥冷等，为心阳虚脱，属心衰危重证。因感染性心内膜炎多发生于原有瓣膜病变，或静脉药瘾及手术患者，起病即有正虚，随着温热之邪日盛而正气愈虚。初起温热之邪多易伤阴耗气，故表现为气阴两虚，症见发热伴气短乏力，心悸怔忡，口干舌燥，舌红苔少，脉细数。本证在温邪入于营分时即已显现，多与营分证同时并见，治疗时在清营泄热的基础上加以益气养阴，方用生脉散合炙甘草汤加减。日久阴损及阳，脾肾阳虚，不能温养心阳，水饮凌心射肺出现阳虚水泛之证，发热同时伴见心悸气喘，尿少浮肿，面色苍白，舌质淡暗，苔白滑，脉沉无力，治以温阳利水，方用真武汤加味。患者随着病程的延长，阴阳气血俱虚，正虚贯穿全程，根据临床文献，多用人参，因人参大补元气，益气生津，培正固本，驱邪外出。

2.2.3 养血活血之法的应用 本病病位在心，心主血脉，血在脉中运行不利形成瘀血，加之气虚无力推动血行，血运迟缓，阳虚失却温养，血脉凝滞，而使瘀血存在于整个疾病过程中，表现为各部位栓塞。瓣膜上赘生物极易脱落，西医禁用抗凝剂，我们是否能够应用活血化瘀之品，值得探讨。孙建芝［3］认为，可以在益气温阳基础上给予养血活血之品，因瓣膜赘生物易脱落故禁用破血消瘀之品。

中医在感染性心内膜炎方面少有研究，笔者仅在这里对中医的病机及治疗进行初步探讨。本病为微生物感染心脏内膜，治疗上以西医抗生素及手术治疗为主，但并发症多，目前死亡率很高。笔者认为中医药可以在改善症状、控制发热、扶助正气、争取手术时机等方面发挥一定优势。

［1］Bayer AS，BolgerAF，TaubertKA，etal.Diagnosisand Management ofInfective Endocarditis and Its Complications［J］.Circulation，1998，98:2937.

［2］尹克春，刘旭生.黄春林教授治疗感染性心内膜炎肾损害经验［J］.四川中医，1999，10:1-2.

［3］王显，李亚黎.孙建芝治疗亚急性感染性心内膜炎的经验［J］.四川中医，1999，9:3-4.

R542.4+1

A

1006-3250(2010)09-0785-02

2010-01-18

及孟(1974-)，女，河北人，主治中医师，医学硕士，从事心血管内科研究。Tel:13976610167，E-mail:jimeng6@yahoo.com.cn。