67例自发性细菌性腹膜炎患者临床分析

李传良

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化合并腹水患者常见且严重的并发症，是在腹腔内器官无直接细菌感染来源的情况下由致病菌经肠道、血液或淋巴系统引起的腹腔感染。本病发病率高、预后差、病死率高，在肝硬化患者感染并发症中，SBP占首位，为10%～30%[1]。早期SBP的病死率达90%左右，尽管近几年随着诊治技术的提高，但SBP的病死率仍达30%左右[2]，因此早期诊断并有效治疗SBP是改善肝硬化患者预后的重要因素。现将河南省宁陵县柳河镇中心卫生院近年来收治的肝硬化并发SBP患者67例报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

67例患者均系2001年1月至2006年1月在河南省宁陵县柳河镇中心卫生院住院的肝硬化患者，男43例，女24例；年龄18～68岁，平均40.3岁。其中肝炎后肝硬化62例，自身免疫性肝炎2例，酒精性肝硬化2例，布加综合征1例。诊断标准[3,4]：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果不好；④腹水检查白细胞数≥250个/mm3，血常规白细胞总数或中性粒细胞分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上1～4中符合2条或以上，但腹水培养末发现致病菌者。

1.2 主要症状与体征

发热51例，其中高于38.5℃ 23例，腹痛62例，腹泻46例，腹胀59例，腹部压痛57例，腹部反跳痛44例，大中量腹水61例，少量6例，黄疸63例，少尿、无尿43例。

1.3 实验室检查

1.3.1 血常规

白细胞计数：外周血白细胞计数＞10×109/L者37例，白细胞＜4.0×109/L者16例，正常者14例；中性粒细胞百分比＞80%者56例。

1.3.2 腹水检查

腹水白细胞计数＞250个/mm3者58例，白细胞＜250个/mm3者9例。腹水外观清亮13例，混浊54例，血性腹水1例。腹水培养阳性中大肠杆菌3例，粪球菌2例，阴沟杆菌1例。

l.4 并发症

并发肝性脑病者16例，上消化道出血者7例，肝-肾综合征3例，中毒性休克1例。

1.5 治疗与转归

1.5.1 抗生素治疗

药物选择：①参照药敏实验。②经验治疗主要用头孢甲肟、头孢地嗪等三代头孢及喹诺酮类等。大多数患者于治疗后第6～12天病情开始缓解，疗程15～29d。其中腹腔给药32例，主要用头孢甲肟、氯霉素等。l.5.2 放腹水21例。

1.5.3 67例均针对肝脏疾病给予保肝及支持疗法。

2 结 果

治愈及好转者43例（64.18%），自动出院者21例（31.34%），死亡者3例（4.47%）。

3 讨 论

SBP是肝硬化合并腹水患者常见且严重的并发症，是在腹腔内器官无直接细菌感染来源的情况下由致病菌经肠道、血液或淋巴系统引起的腹腔感染。SBP的发病机制主要与肠道细菌移位[5]、肝脏网状内皮系统功能降低及腹水本身抗菌活性下降使腹水失去清除细菌的能力有关。

SBP的临床表现多样，起病有急有缓。多数患者起病隐匿、病情轻，最常见的症状是腹痛和发热，以发热不退、腹部持续胀痛、腹水日渐增多多见。但相当一部分患者表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降。此外，有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性的肾功能不全及应用利尿剂利尿效果不佳。血液检查示外周血白细胞升高及肝功能损害严重。大约1/3的患者出现酸中毒和肾功能不全。严重的腹腔内感染（如肠梗阻、休克）者已少见。少数患者发病迅猛，迅速死亡。

SBP的诊断除了要根据临床表现和腹水培养进行诊断外，建议有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查[6,7]。腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发性腹膜感染[6]。

SBP的治疗原则：①早期、正确使用抗生素，迅速控制炎症；②局部引流，减轻炎性反应；③加强支持及护肝疗法，维持重要器官功能与稳定内环境；④积极抢救并发症。控制感染应做到“三要点”：即“早”、“准”、“稳”，即在不排除SBP时即启动经验性抗感染治疗，依据病原菌及药物敏感试验结果实施个体化治疗，适时停药，不频繁换药及选用可能损害肝肾功能的药物。选用抗生素首选3代头孢菌素。多数文献推荐采用较小剂量短疗程的头孢噻肟治疗，可获得满意的治疗效果和较小的不良反应[5,6]。治疗效果不佳时，应考虑产ESBL细菌感染，需改换为碳青酶烯类抗菌药物，泰能对革兰阴性菌作用显著，且引起革兰阴性菌释放的内毒素较头孢他啶少10倍，因此泰能可作为治疗慢性重型肝炎并发SBP的首选抗生素[5]。

SBP是肝硬化常见而严重的并发症，是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一。近几年来随着三代头孢菌素、喹诺酮类抗生素药物的成功运用，为临床治疗SBP提供了较大范围的选择。但目前的治疗状况仍不容乐观。施行肝脏移植是提高SBP患者长期存活率的惟一方法，但目前首选肝移植治疗还不现实。由于我国导致肝硬化的病因主要是病毒性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎。故加强对乙型肝炎预防和治疗的研究，开发有效的治疗方法，是减少肝硬化及SBP发生的根本措施，也是每个肝病工作者所面临的重大挑战。

[1]Garicia-Tsao G.Current managment of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage,ascites,and spontaneous bacterial peritonitis[J].Gastroemterology,2001,120(3):726-748.

[2]Fernandez J,Navasa M,Gomez J,et al. Bacterial infections in cirrhosis:epidemiological changes with invasive procedures and norf l oxacin prophylaxis[J].Hepatology,2002,35(1):140-148.

[3]Rimola A,Garca-Tsao G,Navasa M,et al.Diagnosis treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document[J].J Hepatol,2000,32(1):142.

[4]Moors KP,Wong F,Gines P,et al.The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club[J].Hepatology,2003,38(l):258.

[5]Sandhu BS,Gupta R,Sharma J,et a.l Norfloxacin and cisapride compination decreases the incidence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic ascites[J]. J Gastroenterol Hepatol,2005,20(4):599-605.

[6]李娟,郭雁宾,牛爱秋,等.慢性肝病合并腹腔感染40例临床及药敏实验分析[J].临床肝胆病杂志,2002,18(5):302-304.

[7]刘新民,吴扬,李勤.腹腔穿刺放液灌洗及注射抗生素对肝硬化自发性腹膜炎的治疗价值[J].临床肝胆病杂志,2000,16(3):175-177.