重型颅脑损伤合并休克患者49例救治体会

王校伟 李华平 冯春国

山东省垦利县人民医院神经外科（257500）

垦利县人民医院自2008年1月至2009年12月共治疗重型颅脑损伤合并休克49例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

重型颅脑损伤合并休克49例患者中，男性32例，女性17例，年龄8～65岁，脑挫裂伤43例，脑干损伤6例，颅内血肿18例，格拉斯哥记分均＜8分。

1.2 合并伤

肝脾破裂23例，血气胸19例，腹膜后血肿6例，四肢骨折21例。

1.3 治疗

入院后立即检测血压，建立静脉通路，行中心静脉置管，处理脑损伤的同时行腹穿、胸穿及超声等明确休克的诊断及休克的原因，积极抗休克治疗，同时行急诊气管插管，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者以呼吸机辅助呼吸，依据病情采取合适的手术方式。

2 结 果

依据GOS颅脑损伤结果分级，死亡12例，生存37例，其中植物生存1例，重残5例，中残11例，良好20例。

3 讨 论

脑组织缺血缺氧是外伤后继发性脑损伤的重要病理生理基础。改善外伤患者预后的关键在于抑制原发颅脑损伤后的继发性缺血损伤[1]。Hilton等[2]指出继发性脑损伤是高病死率与致残率的罪魁祸首。继发脑损伤主要包括低血氧、低血压和颅内压升高。低血压和颅脑创伤后引起的颅内高压导致脑灌注压降低，引起继发性脑缺血。早期低血压、缺血缺氧明显增加继发性脑损伤，使病死率倍增。故对于血压低者迅速建立输液通道并寻找引起低血压的原因，及时正确处理休克，对于提高抢救成功率，改善预后具有重要意义。

重型脑损伤合并休克易延误诊断，原因有：①重型颅脑损伤早期出现颅内压增高引起反应即脉搏减慢有力，呼吸慢而深，血压趋向升高，而休克症状正好相反，脉速呼吸浅血压低，这两组综合征重叠，使典型的休克表现被掩盖；②脑损伤和休克所致意识障碍可以叠加，脑损伤合并休克时出现的昏迷可能是休克晚期的一种表现。重型脑损伤常是深昏迷，休克也会引起意识改变，影响检诊与病情分析。引起颅脑创伤患者低血压最常见的原因是合并其他部位如胸、腹部内脏伤，大骨折的出血；开放性颅脑创伤合并创口大出血；婴幼儿重型颅脑创伤及脑干伤、呼吸循环衰竭的患者。尽早明确诊断，避免延误治疗至关重要。故对于颅脑损伤后颅内压增高，而心率、血压改变不符合者要警惕腹腔内脏伤的存在。多次多点腹穿是诊断颅脑伤合并腹部伤的主要手段，简单快捷，对多发伤昏迷或休克患者首选此法。诊断性胸腔穿刺对于诊断血气胸亦简单有效。必要时可行超声或CT检查明确诊断。对于怀疑休克的颅脑损伤患者我们常规急诊行中心静脉置管检测中心静脉压，既可早期发现休克又有利于指导补液，同时又是输液和输血的快速通路。休克纠正后亦可指导输液避免过度脱水引起血容量不足导致肾衰等并发症。

明确诊断后要辨证施治，凡危及生命的紧急情况都要优先处理，如颅内血肿已有脑受压，要及时行开颅手术；血气胸影响呼吸者，立即作胸腔穿刺或闭式引流；肝脾破裂者剖腹处理，迅速止血，需同时手术者分组同时进行。

尽早去除病因，补血、补液纠正休克，尽快使血流动力学恢复正常，减轻组织细胞的缺血缺氧时间，尽量避免发生多器官功能不全综合征。

[1]Patel HC,MenonDK,Tebbs S,et al.Specialist neurocritical care and outcome from head injury[J]. Intensive Care Med,2002,28(5):547-553.

[2]Hilton G.Secondary brain injury and the role of neuroprotective agents[J].Neurosci Nurs,1994,26(4):251-255.