妊娠期肝病的处理

2010-02-11杨列永

中国医药指南 2010年25期

杨列永

滕州市中心人民医院感染病科（277500）

妊娠期肝脏的大小及形态没有变化，在电子显微镜下可见肝细胞的大小及形状略有不一致，细胞内光面及粗面内质网增生、肥大，线粒体明显肥大。妊娠期肝脏血流不变。胆囊容量和胆汁致石指数增高，易发胆石。妊娠时血液中增高的有碱性磷酸酶、胆固醇、白细胞、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、球蛋白和甲胎蛋白。降低的有白蛋白、血尿素氮。不变的有血清免疫球蛋白、胆红素、乳酸脱氢酶、凝血酶原时间。增多的血清碱性磷酸酶主要由胎盘生成，也与胎儿骨骼生长和成熟有关系。甲胎蛋白由胎盘生成，在胎儿脊柱裂或母体肝细胞癌时，则高值持续不退。

1 妊娠过程中罹患的肝病

1.1 甲型肝炎

孕妇的甲型肝炎发生率不多见。母体把病毒传播给胎儿的可能性不大。妊娠晚期感染甲型肝炎，分娩后给新生儿注射免疫球蛋白，可以提供被动免疫。急性病毒性肝炎与非妊娠者的治疗相同。急性或慢性肝炎不是终止妊娠的指征。

1.2 乙型肝炎

妊娠任何时间均可发生乙型肝炎，大多数无症状，偶有恶心和呕吐、乏力，丙氨酸转氨酶可超过1000U/L。仅有5%～10%转变为慢性乙型肝炎。病毒由母体传播至胎儿的机会是70%～90%。

1.3 丙型肝炎

丙型肝炎在孕妇不常见，亦不严重。5%可以由母体传播至婴儿。妊娠对急、慢性丙型肝炎的临床过程并不产生影响，妊娠并慢性活动性丙型肝炎，早产及胎儿宫内发育受限发生率增加。丙型肝炎伴肝硬化者孕妇病死率增加。Jabeen 等2000 年报道:丙型肝炎孕妇自然流产、产科并发症无增加，新生儿出生体质量和非丙型肝炎组差异无显著性。

1.4 丁型肝炎

妊娠合并丁肝的报道显示，HDV 存在母婴传播。妊娠对孕妇预后影响报道极少。

1.5 戊型肝炎

妊娠期罹患戊型肝炎较为严重，尤发生在妊娠晚期，孕妇病死率可达20%。由于戊型肝炎属急性自限性疾病，一般对妊娠影响不大。但如果发展成重型肝炎，因肝衰竭、凝血因子合成减少，易出现产后出血、肝性脑病、肝肾综合征和弥散性血管内凝血而危及生命，故病死率高于非孕期。对婴儿影响，由于产道与肛门在解剖位置上非常靠近，故HE急性期分娩时感染的风险极高。此外，新生儿免疫功能较低，出生后与HEV感染母亲的密切接触，也可造成新生儿的感染。因此，HEV 母婴传播亦不容忽视。

1.6 单纯疱疹病毒感染

孕妇可以有发热和弥漫性皮疹，白细胞一般较低。孕妇一般无黄疸，阿昔洛韦治疗有效。不应用抗病毒药物，孕妇病死率可能超过50%。

1.7 药物性肝炎

四环素有肝毒性，妊娠期禁用。冬眠灵、呋喃妥因、磺胺药可引起肝炎或淤胆型肝炎，使用时应注意。

2 基础肝病合并妊娠

2.1 肝腺瘤

肝腺瘤可发生在雌激素增加的状态或孕妇，妊娠时腺瘤破裂的概率增加。妊娠期B超定期随访肿瘤的生长和早期出血。如果出现出血和腹痛征象，可以做栓塞治疗或手术切除。

2.2 局灶性结节增生

局灶性结节性增生（FNH）是一良性肿瘤，发病与口服避孕药之间的关系目前还不明确。妊娠时病灶可以增大。FNH患者拟妊娠时或增生病灶明显增大者可以考虑手术切除。

2.3 肝癌

妊娠期合并肝癌少见，临床表现与非妊娠者相似，多发生于肝硬化患者，胎儿和母体病死率高，由于妊娠也导致甲胎蛋白升高，诊断容易延迟。

2.4 肝血管瘤

肝血管瘤妊娠时可以增大，应注意B超随访。

2.5 慢性病毒性肝炎

慢性乙型、丙型和丁型肝炎带病毒者但无肝硬化，妇女一般具有正常生育力，疾病的进展不受妊娠的影响，如果病毒负荷量大时可以引起垂直传播。HBsAg不易通过胎盘屏障，HBeAg容易通过胎盘屏障。因此，新生儿HBV-DNA阳性或HBsAg阳性才能诊断为宫内感染。大多数病原微生物及大分子物质也不易通过血-乳屏障。但HBeAg阳性、HBV-DNA阳性患者乳汁中HBV检出率增加。乳汁中HBV阳性者不宜哺乳。HBV携带的孕妇，在孕期接受HBIG被动免疫不能降低乳汁排毒率，也不能降低新生儿HBV感染率。也有的报道有意义。多数感染乙型肝炎婴儿可无症状，约90%转入慢性带病毒者。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），最好在出生后12h内，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg乙型肝炎疫苗，可显着提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。

2.6 肝硬化和门脉高压

肝硬化女性不易妊娠，一旦妊娠，母体病死率可增加。上消化道出血是死亡的常见原因，产后出血、肝昏迷、细菌性腹膜炎也较常见。缩短产程，减少出血是降低病死率的措施。由于多种止血异常，如凝血酶原时间延长和血小板减少，产后出血率达15%～30%。有肝硬化的孕妇剖腹产后容易患感染，亦可导致胎儿发育不良和死亡。

2.7 自身免疫性肝炎

应用免疫抑制剂治疗对孕妇有益，但流产和胎儿的病死率增加，应用皮质类固醇治疗有效。

2.8 肝豆状核变性

如果患有肝硬化，妊娠危险性增加，长期应用青霉胺，可导致先天性畸形。

2.9 酒精性肝病

酒精容易损害胎儿，出现中枢神经系统功能发育不良、或生长延迟和先天性畸形等。妊娠头3个月内流产多见。

2.10 原发性胆汁性肝硬化

是免疫介导的疾病，妊娠可加重郁胆。

2.11 Dubin-johnson综合征

妊娠加重黄疸，肝脏排泄胆红素的能力下降，一般对母体无害，但死胎和流产发生率稍增加。

3 妊娠诱发肝病

3.1 妊娠剧吐

妊娠剧吐通常发生于妊娠头3个月，但也有发生于妊娠第20周者。表现为恶心与呕吐，重症病例可致脱水与营养不良，肝酶升高者可高达50%，有直接或间接胆红素升高者也占50%，转氨酶可升至200U/L。肝活检显示轻微的、非特异性的改变。血清胆红素的机制尚不明。妊娠剧吐孕妇生产的婴儿平均出生体质量降低。治疗呕吐的经验包括休息和静脉输液。据报道，异丙嗪或氟哌利多的应用还是有效的。少数患者需要肠内或肠外营养。

3.2 妊娠期肝内胆汁淤积症

本病通常发生于妊娠晚期，其发病机制不明确。主要表现为瘙痒，夜间感觉重。20%～60%患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸特征，患者一般无全身症状。分娩后迅速消退。此病多见于有该病个人史和家庭史者，口服避孕药曾发生胆汁淤积者也多见。血清胆红素浓度升高，但很少超过103μmol/L，碱性磷酸升高为正常值的4倍，丙氨酸转氨酶一般是正常的2～10倍。肝内胆汁淤积的血清总胆汁酸也可升高10～100倍。

肝内胆汁淤积可导致早产和死产。产后出血的原因是维生素K吸收减少。最初的治疗是应用镇静剂和止痒剂以改善瘙痒症状，熊去氧胆酸有一定疗效。消胆胺已在临床上应用，但在这种条件下可加重脂肪的吸收障碍。现在一般支持S-腺苷蛋氨酸用于治疗。惟一有效的方法是分娩，可以在胎儿肺发育成熟时提前中止妊娠，大部分病例在38周，少数在36周。对母亲惟一远期后遗症是患胆结石的概率稍微增加。也可肠道外给予维生素K。对瘙痒的治疗还可用地塞米松。优思弗有效，不适用于妊娠早期（石胆酸对胎儿的影响）。

3.3 AFLP（妊娠期急性脂肪肝）

AFLP发病率在孕妇中为1/13000。常发生于妊娠36周，也有妊娠第28周发生者。70%患者开始的表现是恶心与呕吐，多数可出现上腹疼痛或厌食。上述症状出现后1～2周常出现黄疸。不积极治疗可能出现重型肝炎、肾功能衰竭、胰腺炎、癫痫发作、DIC、子宫出血、昏迷及死亡。AFLP特征为黄疸、肝性脑病及先兆子痫体征（50%患者有先兆子痫）。实验室检测显示白细胞升高（＞15×109/L）、 ALT升高（300U/L）、高胆红素血症、低血糖、低白蛋白及75%患者有DIC。影像学检查可发现肝脏脂肪浸润。出现AFLP时应中止妊娠。某些作者主张症状轻时行期待疗法，但是多数患者的病情可迅速恶化，危及孕妇与胎儿生命。分娩后1～2d，病情可继续恶化，其后可逐渐恢复。自1980年以后，AFLP孕妇与胎儿病死率已降至20%以下。

3.4 先兆子痫或子痫导致的肝病

先兆子痫的特征为出现高血压、蛋白尿与水肿三联征。肝脏的并发症，如被膜下血肿与破裂，暴发型肝功能衰竭可以导致死亡。先兆子痫与子痫影响胎儿的并发症为胎盘早剥、宫内发育迟缓及早产。

3.5 HELLP（溶血、肝酶升高，血小板降低综合征）

该综合征是严重先兆子痫的一种并发症。所有孕妇的发病率为0.1%～0.6%，而严重先兆子痫患者中为4%～12%。70%患者出现于妊娠的第27～36周，30%患者发生于产后。主要表现为溶血性贫血及血清乳酸脱氢酶浓度升高；血清转氨酶升高和血小板减少（＜10×103/L）。本病病死率为1～3%。主要并发症是DIC、急性肾功能衰竭、胎盘早剥和肺水肿。胎儿病死率为10%～60%。孕妇娩出的婴儿亦可发生血小板减少症。再次妊娠时本病的再发生率为3%～27%。HELLP综合征的治疗是分娩。如果妊娠晚期出现轻度先兆子痫，为了胎儿肺发育成熟，可行期待疗法。加用皮质类固醇能促进胎儿肺发育。分娩后72h仍有持续的血小板减少及器官功能不全的患者可以用去血浆法治疗。