论“二十一节”定位

刘智斌，牛晓梅

(陕西中医学院附属医院，陕西咸阳 712000)

“二十一节”又名“脊骨”、“膂骨”、“中骨”，俗名“脊梁骨”，因有21节，故得名，它首载于《灵枢·骨度》，是背部腧穴定位的主要依据。现代人体解剖学中，脊柱有26块，即颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨(5块骶椎融合而成)、尾骨(4～5块尾椎融合而成)各1块。按现行教科书，“二十一节”包括12节胸椎、5节腰椎和4节骶椎(缺1块骶椎)。提示“二十一节”中没有颈椎、第五骶椎和尾骨。古人是如何认识脊柱、“二十一节”定位是否存在问题，笔者对中医古籍相关脊柱解剖文献进行考证，分析比较后对“二十一节”定位提出了新的见解，供同道商榷。

1 二十一节首载于《灵枢·骨度》

《灵枢·骨度》首载“二十一节”:“项发以下至背骨，长二寸半，膂骨以下至尾骶，二十一节，长三尺。[1]”《黄帝内经太素》[2]注:“膂骨，脊骨。从后发际下至脊端量也。”《灵枢注证发微·骨度》[1]:“自项后之发际，至背骨之大椎也，长二寸半。”

上述文字显示，①“膂骨”=“脊骨”=“二十一节”，指大椎以下的脊椎骨;②脊柱=“项发以下至背骨”+“二十一节”;③“二十一节”的第1节始自大椎下(《甲乙经》:大椎在第一椎上陷者中)。提示“二十一节”是指除去项发以下至背骨之外的椎骨。大椎定位在第一椎上，依赖于“二十一节”定位，所以从大椎穴无法对“二十一节”进行定位考证。

2 “项骨三节”、“二十四椎”与“二十一节”关系密切

在古文献中，与“二十一节”定位关系密切的另外两个解剖名词是“二十四椎”和“项骨三节”。

《类经·经络类》[3]载:“项发，项后发际也。脊骨，除项骨之外，以第一大椎骨为言也……膂骨，脊骨也，项脊骨共二十四椎。内除项骨三节，膂骨自大椎而下至尾骶，计二十一节，共长三尺。”《医宗金鉴·骨度尺寸》[4]云:“背部 膂骨以下至尾骨骶二十一节，长三尺。〈膂骨，背骨也。脊骨外小而内巨，人之所以能负任者，以是骨之巨也，脊骨二十四节，今云二十一节者，除项骨三节不在内〉。”《伤科补要》[5]注与上同;《黄帝内经素问校释·刺热篇第三十二》[6]释:“项上三椎，陷者中也:王冰注:‘此举数脊椎大法也。’《类经》十五卷第四十四注:‘此取脊椎之大法也。项上三椎者，乃项骨三节，非脊椎也。三椎之下陷者中，方是第一节，穴名大椎，由此而下数之，则诸椎循次可得矣。’”

该段文字显示:①古人对脊骨认识不统一:一云“二十四节”，一云“二十一节”;差异在于前者包含“项骨三节”，后者不包含;②“项脊骨”=“二十四椎”;③“二十四椎”－“项骨三节”=“二十一节”。提示:古人称脊椎为“二十四节”或“二十四椎”;“二十一节”是除“项骨三节”外的椎体;“项骨三节”是“二十一节”定位的关键。

3 古人对颈椎解剖的认识与“项骨三节”定位

“项骨三节”的定位有赖于古人对颈椎的认识。在古文献中，与颈椎解剖相关重要的名词有:“项骨三节”、“颈骨三节”。

“项骨三节”，《医宗金鉴·刺灸心法要决》卷八十周身名位骨度[4]释为:“颈项[注]颈项者，颈之茎也。又曰颈者，茎之侧也;项者，颈之后也，俗称脖项。颈骨[注]颈者，头之茎骨，肩骨上际之骨，俗名天柱骨也。项骨[注]项骨者，头后茎骨之上三节圆骨也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》[4]云:“旋台骨，又名玉柱骨，即头后颈骨三节也，一名天柱骨。”《医宗金鉴·外科心法要决》[4]载:“天柱疽。天柱疽生天柱骨。(注)此疽生于项后高骨，名天柱骨，即大椎骨也。”《中西骨格辩正》卷三[7]云:“项前谓之颈，颈后谓之项。释骨篇谓，人生有项骨而无颈骨，颈骨即节喉也。”

上述文字显示，依《医宗金鉴》注解，项骨与颈骨是有区别的。在名称上，颈骨俗名天柱骨，亦称大椎骨、旋台骨、玉柱骨。在位置上，颈骨为头之茎骨，肩骨之上际之骨;而项骨为茎骨之上三节圆骨，意即:项骨在颈骨之上。在数量上，它们均为三节。由此推断，颈骨三节可能为第5、第6和第7颈椎;项骨三节在其上，上移3个椎体，为第2、第3和第4颈椎，或第1、第2和第3颈椎。即①“项骨三节”=C1～3或C2～4;②“颈骨三节”=C5～7;依《中西骨格辩正》注，则为喉结;③大椎骨=天柱骨，为C5，亦或C5～7。颈椎有七节，但在以上描述中，仅提到六节，少了一节。下面将通过病邪传注、气血流注来进一步了解古人对脊柱的认识。

4 从病邪传注和气血运行了解古人对脊柱认识的完整性，考证“二十一节”定位

从《内经》有关病邪传注和气血运行的文字记载，可以看到古人对脊柱认识的完整性。

《黄帝内经素问校释·卷第十·疟论第三十五》[8]:“其出于风府，日下一节，二十五日下至骶骨，二十六日入于脊内，注于伏膂之脉。”《黄帝内经灵枢注证发微·岁露论第七十九》[1]云:“卫气之行风府，日下一节，二十一日下至尾底。二十二日入脊内。”马莳注:“按疟论言:日下一节，二十五日至尾骶，二十六日至于脊内，盖至风府而始，连项骨三椎而言也。此篇曰日下一节，二十一日则下二十一节，以至尾骶，二十二日则入于脊，盖除项骨之三日而言也。”

上述文字显示，古人对脊柱的认识是完整的，也是26块，与现代脊柱解剖吻合。风府穴相当于后正中线第一颈椎的位置。疟邪和卫气每日下移一个椎体，即从第1颈椎开始，历经七节颈椎、十二节胸椎和五节腰椎，1块骶骨(5块骶椎融合)、1块尾骨(4～5块尾椎融合)，二十六日下至尾底(骶)，然后入脊内。骶骨由5块骶椎融合而成。在二十一节中，现行教科书将骶骨分割为五节，以下从古人对“腰骨”与“尻骨”的形态及定位描述，进一步考证二十一节定位。

5 通过古籍对“腰骨”与“尻骨”的形态及定位描述，推断现行第二十一节的定位

从解剖形态上看，颈椎、胸椎和腰椎形态相像，而骶骨为5块骶椎融合而成，在形态与其上的二十四节椎体明显有很大的差别。

《医宗金鉴·卷八十周身名位骨度》[4]载:“腰骨者，即脊骨十四椎下十五，十六椎间，尻上之骨也。其形中凹，上宽下窄，方圆二三寸许，两旁四孔，下接尻骨上际也”，“尻骨者，腰骨下十七椎，十八椎，十九椎，二十椎，二十一椎五节之骨也。上四节纹之旁，左右各四孔，骨形内凹如瓦，长四五寸许，上宽下窄，未节更小，形如人参芦形，名尾闾，一名骶端，一名橛骨，一名穷骨。在肛门后，其骨上外两旁形如马蹄附着两髁骨上端，俗名髋骨。”清·《伤科补要》[5]注同上。《医宗金鉴·卷八十九·正骨心法要旨》[4]云:“尾骶骨:即尻骨也，其形上宽下窄，上承腰脊诸骨。两旁各有四孔，名曰八韥，其未节名尾闾，一名骶端，一名橛骨，一名穷骨，俗名尾椿。”《中西骨格辩正》卷三[7]注:“祯按:腰骨，本有五块，上承背脊之末节，下接方骨之上面，系脊梁全骨中至大至坚之骨。而内经谓有六节，盖以背脊骨之末节列入腰骨”。“祯按:腰骨以下，尾蛆骨之上，其不能如脊背诸骨，左右俯仰运动，而紧插于两胯之间者，即方骨也。此骨当年幼时，本有五骨合成，至二十六岁后方合为一，其形长方，上宽下隘，故名方骨，且每小骨相合之边，各有半环，由两骨合成一孔，共有八孔，分为两行，以穿通脊髓之用，所谓八是也。”《简明中医伤科学》[8]云:“腰骨，即腰部的脊梁骨，古代按中梁骨下七节为腰骨(属现代解剖学的第11、12胸椎及第1～5腰椎共七节)。”

提示:①在位置上，腰骨在尻骨之上;②在数量上，腰骨:《医宗金鉴》说有两节，为第十五节、第十六节;《中西骨格辩正》说5块，为第1腰椎至第5腰椎;《简明中医伤科学》说七节，为十一胸椎至第5腰椎;尻骨:有五节，为第17节至第21节，成人后合为1块，名方骨;③在形态上，《医宗金鉴》有关腰骨与尻骨的形态描述非常接近现代解剖中的骶骨，均为中凹、上宽下窄、左右两旁各四孔，使人难以理解。在诸多注解中，笔者认为《医宗金鉴》更合理。“二十一节”止于尾骶骨，即尻骨，即现在的骶骨;则第21节应为第5骶椎;教科书上第21节则定位在第4骶椎，两者出现矛盾。古人对腰骨、尻骨的形态描述使人费解。腰椎有五节，但古人注腰骨有二、五、七之说。

6 从古人对脊柱相关解剖的描述，进一步考证二十一节定位

《经络全书》[9]、《针灸聚英》[10]均载“椎骨为脊，尻上横骨为腰，挟脊为膂。臀，尻也。挟腰髋骨两旁为机，机后为臀。”《医宗金鉴》卷八十九[3]注:“背者，自身后大椎以下，腰以上之通称也。其骨一名脊骨，一名膂骨，俗呼脊梁骨。其形一条居中，共二十一节，下尽尻骨之端，上载两肩，内系藏府，其两旁诸骨，附接横叠，而弯合于前，则为胸胁也。”

上述文字显示:①椎骨为脊，夹脊椎两边的肌肉为膂。尻在臀部;腰为尻上横骨，即现代解剖中的髋骨的位置;②脊骨又叫膂骨、脊梁骨，共二十一节，始自大椎骨以下，但在终端却有2种说法:一言下至腰之上，一言下尽尻骨之端。提示:在同一段注解中，有关“二十一节”的定位有2种描述，可见古人对其认识也存在分歧。要重新对“二十一节”定位，“项骨三节”是突破口。

7 从古人对“项骨三节”的记载，对“二十一节”重新做出定位

同为脊柱，且颈、胸、腰椎形态相像，为何古人将其割裂叙述，原因何在?从这段文字可窥一斑。《黄帝内经素问校释》对“复骨下”注释为:“指大椎之上，伏而不显之椎下的哑门穴。《类经》八卷第十九注:‘即大椎上骨空也。复当作伏，盖项骨三节不甚显。’[4]”哑门穴，《甲乙经》载:“在后发际宛宛中[11]”，现定位“在项部，当后发际正中直上0.5寸，第1颈椎下[12]。”以上分析可看出，项骨三节应位于头侧，而不应靠近肩部，可能因其伏而不显，体表标志不明确，不便于定位而单独提出，有别于“二十一节”。

综上所述，笔者认为，项发以下所覆盖的项骨三节，为第1颈椎至第3颈椎;二十一节应始自第4颈椎，止于第5腰椎。

8 用新“二十一节”定位法，可以对中医古文献的相关腧穴、脏器定位做出合理解释

《针灸甲乙经》是有关腧穴定位的第1部专著，但考查古今有关背部腧穴定位的描述，有不符之处:大杼:“在项第一椎下[11]”;附分:“在第二椎下附项内廉《针灸经穴图考》《俞穴折衷》曰:项当作胛[10]”;陶道:“在项大椎节下间[11]”;盲门:“在第十三椎下两旁各三寸，入肘间。‘入肘间’《正统本》，《外台》《铜人》《资生经》作:叉肋间。入肘间意不明疑为错间[11]”。据此可以看出，有关膀胱经和督脉背部腧穴的定位是主要依据椎体数目而定。这就使其特征性变得不突出，仅能依靠少数几个穴位来识别。《针灸甲乙经》中，大杼、附分及陶道的定位均在项部，而现行教科书却在背部。可是，如果我们按纠正后的“二十一节”重新定位，大杼在C4下，附分和陶道在C5下，则与古籍中记载的刚好吻合。盲门，现行定位在腰1旁各3寸，调整后至T9下，则肘部自然下垂在第9肋间，符合《针灸甲乙经》所描述的位置。

在古文献中，有关各脏器位置的描述，用新“二十一节”的定位法可以做出合理的解释。如《医宗金鉴·剌炙心法要决》[4]载:“经云:肺者。相傅之官，治节出焉，其形四垂，附着于脊之第三椎中。有二十四孔，行列分布，以行诸脏之气”;“心者，君主之官，神明出焉，又云:心居肺管之下，膈膜之上，附着脊之第五椎。有七窍三毛”;“肾者:作强之官伎巧出焉，又云:肾附于脊之十四椎下”。结合现代解剖知识[13]，两肺与支气管相连，向上为气管，其顶为喉，喉上界约平第4、5颈椎间盘，下界平第6颈椎体下缘附近，在第3椎下;七窍三毛指出入心脏的血管，心包是包裹心脏及大血管根部的锥形囊，主动脉弓可上达右侧第2胸肋关节高度，所系位置靠近第1胸椎，即第5椎下;右肾略低于左肾，左肾上端平第11胸椎，右肾平第12胸椎，均在第10胸椎下，位于第14椎下，与纠正后的“二十一节”定位相符。

9 现代学者对《内经·骨度》脊骨的诠释

“项发以下至背骨长二寸半，膂骨以下至尾骶二十一节，长三尺。”陈钢等[14]考证各医家对“项发以下至背骨长二寸半”的注释:杨上善认为测量处是脊端，马玄台认为是“脊骨之大椎”，张景岳注为“背骨除项骨之外，以第一节大椎骨为言也”。陈氏认为在临床上，为摸准脊端，需被测者头前倾，这样所测数据就较大。笔者在实践中亦发现，当人头前倾时，在颈部所能清楚触摸到的第1节椎体，恰是第4颈椎;而上三节颈椎由于在体表难以触摸到，或许这可能是古人在采用椎骨计数法时，排除“项骨三节”的原因所在。对于“背骨”、“膂骨”的注解，在《太素》无“背骨”，上下均作“膂骨”;在《甲乙经》上下均作“脊骨”。由此，引发出1983年、1985年间李锄与刘衡如先生的背骨与膂骨之争[15、16]。笔者赞同李氏之说，李锄[17]引沈彤《释骨》校勘，认为“膂”应为“背”字传写致讹[18]，勘误后不仅符合原文体例，而且可与下文贯通，尤其与《说文》的训诂相符。

对项骨三节，路世才[19]在《对中医骨学文献的研究》一文中，引《简明中医伤科学》[19]释“旋台:有‘脖颈’之称，为大椎以上项部的脊梁骨(现代解剖学称颈椎)，古代按三节计算，头之转动即依靠这几节骨节，故称旋台骨(属现代解剖学头三节颈椎)。”路世才[19]等研究认为，从中医文献及中医临床上来看，椎骨的计数方法，均是撇开项骨部分。故按此说，除去项骨三节，“二十一节”应始自第4颈椎。

在《对中医骨学文献的研究》一文中，路世才[19]等据《简明中医伤科学》资料提出3种古代传统脊骨区分法，其中一法与笔者认识有相近之处，兹引如下:

10 小节

“二十一节”始自《灵枢·骨度》，由于经文描述过于简洁粗糙和当时人体解剖学发展受限等诸多因素，使之成为后世医家争论的一个焦点。历代医家在注解“二十一节”时有提到“项骨三节”，但在其定位上却又将之抛开，对此笔者无从考究。但通过论证，笔者认为“项骨三节”是其定位的关键，“二十一节”始于第4颈椎，止于第5腰椎更合理。以上管窥之见，肯綮与同道商榷。

[1]明·马莳撰.黄帝内经灵枢注证发微[M].北京:人民卫生出版社，1994.281.151.391-392.

[2]唐·杨上善.黄帝内经太素[M].科学技术文献出版社，2000，8:361.

[3]明·张介宾编著.类经[M].北京:人民卫生出版社，1965.259.

[4]清·吴谦等编著，严志安等校注.医宗金鉴[M].中国中医药出版社，1994.1010，937，1019，747，937，1023-1024，946，955，964.

[5]清·钱秀昌.伤科补要[M].上海:科技卫生出版社，1959，13:58.

[6]山东中医学院，河北医学院校释.黄帝内经素问校释[M].人民卫生出版社，1982.341，719-720，426-427，748，452.

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[8]北京中医学院.简明中医伤科学[M].北京:人民卫生出版社，1959.15.

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[11]张灿岬，徐国仟主编.针灸甲乙经校注[M].北京:人民卫生出版社，1996.503，498，509，490，514，486.

[12]孙国杰主编.针灸学[M].上海:科学技术出版社，1997.126.

[13]林文注，王佩主编.实验针灸学[M].上海:科学技术出版社，1999.21-68，93.

[14]陈钢，薛红，周艳杰，等.《灵枢》骨度研究——古今人体体表测量值比较[J].成都中医药大学学报，1998，21(2):3-7.

[15]刘衡如.就《灵枢·骨度》背骨段校勘问题与李锄先生商讨[J].上海中医药杂志，1985，(4):4.

[16]李锄.敬答刘衡如老先生[J].上海中医药杂志，1985，(5):6.

[17]李锄.《灵枢·骨度》新校勘三则[J].上海中医药杂志，1983，12:39-40.

[18]清·沈彤.《释骨》，《昭代丛书》己集广编补[M].清·道光十三年刻本:3.

[19]路世才，侯文学，游佩璐.对中医骨学文献的研究(连载二)[J]. 河南中医学院学报，2004，114(5):73-75.