胃脘痛临床辨治经验

王 禄

(河南省中医院，郑州市东风路6号 450002)

胃脘痛是消化科临床最常见的疾病，多见于慢性胃炎、胃溃疡，也见于十二指肠炎症或溃疡、食管炎等。胃脘痛病名最早见于《内经》，古代曾将胃脘痛和心经病变引起的心痛混为一谈，后世医家将胃脘痛和心痛进行了明确的区分。胃为水谷之海，多气多血之腑，病有寒热虚实之分，临证当知常达变，圆机活法，才能效验。笔者略陈管见，将胃脘痛临床治疗概括为八法。

1 温法

适用于寒邪客胃证。《素问·举痛论》曰:“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”《景岳全书·心腹痛》也指出，“盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生。”临床证见胃脘冷痛，遇寒痛甚，得温痛减，喜热饮，苔白，脉弦紧，多有胃部受凉史，治宜温胃散寒、缓急止痛。本法用温药和胃，方用良附丸加减，药用高良姜、香附、吴茱萸、小茴香、丁香、肉桂、醋元胡等，兼风寒者加紫苏、白芷、生姜、荆芥，兼气虚者加黄芪、大枣、炙甘草。温药易伤阴，阴虚者慎用。

2 清法

适用于热邪客胃证。《脉因证治·心腹痛》指出“郁而生热，或素有热，虚热相搏，结郁于胃脘而痛。”《证因脉治·胃脘痛论》曰:“若内有积热，外遇湿热，两热蒸酿，则热壅胃口，亦成胃痛之症。”临床证见胃脘灼热疼痛，口苦，口干，泛酸，大便干结，舌红，苔黄，脉滑数，治宜清热泻火，和胃止痛。本法用凉药清胃，方用泻心汤加减，药用黄连、大黄、公英、连翘、白芍、竹茹、栀子、丹皮等，兼阴虚者加沙参、玉竹、石斛、麦冬、知母，兼湿者加龙胆草、藿香、佩兰、扁豆花、苍术。寒药易伤阳气，应中病即止，不可过用。

3 疏法

适用于肝气犯胃证。《临证指南医案·胃脘痛》中认为，“肝为起病之源，胃为传病之所”，“情志不落，肝木之气逆行犯胃”。临床证见胃脘胀痛，攻窜胁背，嘈杂泛酸，嗳气频多，烦躁易怒，情志不遂时胃脘痛发作或加重，脉弦，治宜疏肝解郁、理气止痛。本法以香窜之品疏理气机，方用柴胡疏肝散加减，药用柴胡、苏梗、白芍、枳壳、香附、生麦芽、佛手片、香橼皮、檀香、元胡、川楝子、绿萼梅、白残花等。兼热者加龙胆草、丹皮、栀子、黄连，兼瘀者加丹参、三棱、莪术、三七、大黄。理气药多为香燥之品，易耗气，故亦应中病即止。

4 利湿法

适用于湿浊内蕴胃腑证，临床常有2种情况，一是清热利湿、行气止痛，适用于脾胃湿热证。《素问·痹论》曰:“辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃。”《明医指掌·心痛》有“胃脘湿热痛”的记载，临床证见胃脘隐痛或胀痛，胃脘嘈杂，脘痞，口黏腻，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉细数或濡数。治宜清热利湿、健脾利湿。方用泻心汤合小陷胸汤加减，药用黄芩、大黄、黄连、清半夏、栝楼、竹茹、佩兰、陈皮、车前草等。纳呆者加莱菔子、焦三仙，泛酸者加瓦楞子、吴茱萸、乌贼骨，胀满者加枳实、厚朴、佛手、香橼皮。清热利湿药常寒凉，易伤脾气，阻碍气机，故可同用健脾益气、理气药物。

二是燥湿健脾，行气止痛，适用于寒湿困脾证。《兰室秘藏·中满腹胀》曰:“脾湿有余，腹满食不化。”临床证见胃脘胀痛，脘痞，口黏腻，纳呆，大便溏，舌淡，苔白腻，脉细或濡。方用平胃散加减，药用苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、白术、茯苓、白扁豆、山药、薏苡仁等。腹胀呕吐者加枳实、莱菔子、砂仁，有食积者加焦三仙，畏寒便溏者加党参、木香、肉桂、干姜，胁胀者加柴胡、枳壳。燥湿药性温燥，生热伤阴，故中病即止。

5 化瘀法

适用于瘀血阻滞胃脘证。《临证指南医案·胃脘痛》中指出:“阳明乃十二经脉之长，其作痛之因甚多……然而是病，其要何在?所云初病在经，久痛人络，以经为气，络主血，则可知其治气、治血之当然也，凡气既久阻，血亦应病。”“久病必瘀是也”。临床证见胃脘刺痛，脘胀，甚或呕血，面部黧黑，肌肤甲错，或腹部青筋，舌紫暗，舌下脉络曲张，脉细涩，多见于胃病日久，治宜活血化瘀、通络止痛。方用丹参饮合血府逐瘀汤，药用丹参、檀香、刘寄奴、元胡、当归、桃仁、三棱、莪术、赤芍、枳壳、红花、柴胡等。气滞者加郁金、白芍、木香，吐血、便血者加三七粉、地榆炭、白芨、炒蒲黄、乌贼骨、茜草炭。因此类患者多病程日久，活血化瘀药易耗气，故应用时应注重顾护正气，常与补气药同用。

6 健运法

适用于脾胃虚弱证。《证治准绳·心痛胃脘痛》中有“胃脘痛……凡壮则气行而已，胃脘弱则着而成病。”临床证见胃痛隐隐，空腹为甚，得食则缓，食少，神疲乏力，痞胀，大便溏，舌质偏淡，脉细，治宜健脾益气、和胃止痛，方用四君子汤加减。药用党参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白扁豆、山药、大枣、薏苡仁、陈皮等。胃寒者加干姜、肉桂、肉豆蔻，泄泻者加赤石脂、禹余粮、石榴皮、罂粟壳。补中药治虚要防止滞气，选药时不宜过温过燥，避免过于壅气，或少加理气药。

7 消导法

适用于食滞胃脘证。胃以通为用，以降为和，故严用和［1］提出:“夫心痛之病……而其所致皆因外感六淫，内伤七情，或饮啖生冷果实之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛。”临床证见胃脘胀痛，恶闻食臭，吐或矢后觉舒，大便或有溏泄，舌苔厚腻，脉滑，治当消食导滞、和胃止痛。方用保和丸加减，药用山楂、神曲、麦芽、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、白术、山药等。脘胀明显者加枳壳、木香、槟榔，泛酸者加瓦楞子、乌贼骨、左金丸。消食药配用健运药物疗效更好。

8 滋阴法

适用于胃阴亏虚证。多先有热证，日久不愈，耗伤胃阴，或过服温热药物所致，证见胃脘隐痛，灼热，口燥咽干，口苦，心烦嘈杂，食少或饥不欲食，干呕噫气，大便干结，舌质红，苔少，脉细数，治宜养阴益胃、和络止痛。方用沙参麦冬汤合增液汤加减，药用沙参、麦冬、石斛、白芍、生地、太子参、玉竹、芦根、百合、乌梅等。大便干结者，加玄参、火麻仁、郁李仁，口干心烦明显者加黄连、栀子。滋阴药易腻胃，不可过用，中病即止，或少加健运理气药。

以上八法是针对胃脘痛的基本证候，在临床实际中，由于病机的不同或转化，证候往往非单一出现，常见复合证候，此时当应分清主次缓急，灵活运用治疗八法，针对不同证候组合选择相应治疗方法，方随法变，药因证施，如虚实并见可用健运消导法、滋阴清热法、化瘀滋阴法等，寒热并见可用寒温同用法。张景岳［2］认为，“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝。”胃以通为用，以降为和，胃腑通降，气机条畅，自无疼痛之虞，胃腑气机阻滞，则发为疼痛，故通降法应为治疗胃脘痛的基本法。但应从广义理解通降之法，高士宗说:“通之之法，各有不同，调气以和血，通也;上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”其要旨是谨守病机，随证治之，但均可稍用通降之品以疏其壅滞，如莱菔子、焦三仙、槟榔、鸡内金等。临床疗效的关键是辨证准确，论治正确。在论治时应紧扣证候与病机，选用适当的方剂和药物，并注重药物的弊处，如补虚不可壅滞，理气忌用香燥，滋阴避免滋腻，并时时顾护胃气，避免重剂伤胃。

［1］ 王道瑞，申好真.严用和医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2006.52.

［2］ 张介宾.景岳全书［M］.上海:科技出版牡，1959.18.387.