基底动脉尖综合征20例临床分析

郭文灵

辽宁宽甸县中心医院神经内科（118200）

基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome，TOBS）为基底动脉首端区域血液循环障碍所致的以幕上丘脑、枕叶、颞叶内侧面及幕下中脑、小脑梗死为主要表现的一组临床综合征，预后较其他类型脑梗死更差。单纯根据临床表现，早期诊断困难，往往通过头颅CT或磁共振成像（MRI）检查明确诊断。现将宽甸县中心医院2006至2009年间收治的TOBS20例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者男13例，女7例；年龄50～80岁，平均65岁；病程1～48h。高血压病16例，糖尿病10例，血脂异常9例，心房纤颤12例，脑梗死史3例。

1.2 临床表现

眩晕、呕吐17例（85%），意识障碍10例（50%），言语不清3例（15%）；眼球运动异常12例（60%），偏盲4例（20%），皮质盲2例（10%），幻视1例（5%）；肢体瘫痪5例（25%），其中左侧1例，右侧3例，双侧1例；病理征阳性14例。

1.3 影像学检查

20例均行头颅CT检查及MRI检查。所有患者均发现2个或2个以上梗死灶，最多达5处（双侧丘脑，双侧枕叶及基底节），3处以上13例，余为2处病灶。

2 治疗与预后

本组病例一经确诊均据病情需要按缺血性脑血管病予系统降颅压及改善脑灌注，清除氧自由基，给予脑保护及抗凝、降纤治疗，同时防治并发症；其中2例符合溶栓条件，予以尿激酶静脉溶栓治疗。治愈5例（25%），有效12例（60%），在院植物状态者1例（5%），死亡2例（10%），死因为多脏器功能衰竭。

3 讨 论

TOBS是指基底动脉顶端为中线2cm范围内5条血管（左右大脑后动脉，左右小脑上动脉和基底动脉顶端）分叉部缺血或闭塞所致血液循环障碍，常表现为双侧受累，出现2个或2个以上梗死灶，可同时累及幕上及幕下结构。大脑后动脉是基底动脉的终末支，受累侧出现皮质盲或偏盲，其还发出许多小支包括丘脑膝状体动脉和脉络后动脉，供应背侧丘脑内侧部、大脑脚、动眼神经、网状结构及外侧膝状体，丘脑梗死时瞳孔缩小，光反射迟钝。小脑上动脉始于基底动脉顶端，供应小脑蚓部、前髓帆、结合臂、小脑髓质和齿状核。基底动脉顶端主要供应中脑的血液，意识障碍为中脑网状激活系统受累所致，中脑的E-W核受损时表现为瞳孔散大，光反射消失。故TOBS临床表现以意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔异常、皮质盲及偏盲为主要特征。本组资料中，眩晕占85%，是由于前庭神经受累；意识障碍占50%，此与中脑网状结构受累有关；眼球运动障碍及瞳孔异常占60%，此为动眼神经、上丘水平眼球垂直运动中枢受累所致；偏盲及皮质盲占30%，为单或双侧枕叶受累；幻视占5%，与大脑脚，间脑，中脑导水管灰质病有关；偏瘫占25%，过去认为TOBS没有明显的运动异常，近年来也有报道TOBS以运动障碍居多，考虑与大脑后动脉近端深穿支梗死致大脑脚水平锥体束损害有关。

MRI典型表现为双侧丘脑对称蝶形病变和（或）中脑中线附近病变。血管闭塞后易出现循环障碍而出现梗死，且以丘脑及中脑梗死常见。本组中脑梗死合并其他梗死17例，占85%；丘脑梗死合并其他梗死16例，占80%。

TOBS预后较差，病死率高，本组死亡2例（10%）。故早期诊断、早期治疗十分重要。本组2例予以尿激酶静脉溶栓治疗，其中部分再通1例，完全再通1例，效果极佳。由于后循环梗死的病死率非常高，而溶栓治疗可能是惟一的抢救方法，因而溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。

总之，TOBS因其特殊的解剖学因素，临床表现及体征，影像学改变均是复杂多样的。在中老年患者，有脑血管病的危险因素，突然发生眩晕、恶心、呕吐伴意识障碍，无明显肢体功能障碍、同时伴有眼球运动障碍，瞳孔改变时，应高度警惕TOBS的可能，CT或MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶梗死灶即可确诊。特别需要强调的是，在临床工作中，对于患者的眼征应仔细检查，因为这些改变可以给我们的初步诊断思路带来很多有价值的信息。