多靶点联合毁损治疗难治性强迫症31例

王 彬,魏晓云,杨 辉,黄其林,刘海鹏,王竹筠

(1.第三军医大学新桥医院神经外科伽玛刀治疗中心,重庆 400037;2.重庆市精神卫生中心 400031)

多靶点联合毁损治疗难治性强迫症31例

王 彬1,魏晓云2,杨 辉1,黄其林1,刘海鹏1,王竹筠1

(1.第三军医大学新桥医院神经外科伽玛刀治疗中心,重庆 400037;2.重庆市精神卫生中心 400031)

目的探讨Leksell C型伽玛刀多靶点联合毁损治疗难治性强迫症的临床治疗效果。方法对31例难治性强迫症应用美国GE 1.5T M RI定位,1.4 mm无间距扫描,Leksell C型伽玛刀对双侧内囊前肢和右侧扣带回进行毁损治疗。术前及术后应用Yale-Brown强迫症状量表、汉密尔顿抑郁量表以及汉密尔顿焦虑量表对治疗效果进行评价。结果术后随访6～36个月。其中13例出现一过性并发症,均在1～2周内恢复。患者术后强迫、焦虑、抑郁量表分数明显下降(P＜0.01)。结论Leksell C型伽玛刀多靶点联合毁损是目前治疗难治性强迫症的一种安全有效方法,其并发症轻,可显著改善患者的强迫、焦虑、抑郁症状。

伽玛刀;难治性强迫症;靶点

强迫症是一种以反复出现的强迫观念及强迫行为为特征的神经征。据文献报道,强迫症的药物治疗及行为治疗效果有限,30%～40%的患者会逐渐发展成为难治性强迫症而需接受外科治疗[1-2]。新桥医院神经外科伽玛刀治疗中心于2005年 8月至2009年1月采用Leksell C型伽玛刀治疗难治性强迫症31例,取得了良好效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共31例,其中男19例,女12例。年龄 25～58岁,平均38.6岁。病程3～17年,平均9.7年。所有患者均经2名以上的精神科专科医生按照美国精神障碍诊断统计手册第4版(DSM-IV)诊断标准诊断为强迫症,系统接受抗精神病药物和(或)心理、行为治疗3年以上无效;头颅CT或MRI检查排除器质性病变,无严重脑萎缩;患者家属充分理解并强烈要求行伽玛刀治疗并签署知情同意书者。

1.2 治疗方法 局麻下安装Leksell C型头架,使基环Y轴与AC-PC线平行。采用美国GE 1.5T MRI定位,三维毁损梯度回波(3 d-SPGR)序列,行1.4 mm层厚无间距轴位扫描。将原始图像传至Leksell Gamma plan工作站后进行图像的三维重建和融合。使用Leksell C型伽玛刀,选用4 mm准直器。设计靶点为双侧内囊前肢+右侧扣带回。确定治疗靶点后每个靶点各用2个4 mm准直器以前后的方式排列,中心剂量给予120～140 Gy。毁损范围4～8 mm。

1.3 疗效评定标准 本组患者分别于伽玛刀治疗前及治疗后6、12、24、36个月由重庆市精神卫生中心医师应用 YALEBROWN强迫症状量表(Y-BOCS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)以及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对治疗效果进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件分析数据,数据以±s表示,t检验分析伽玛刀治疗前后Y-BOCS、HAMD及HAMA量表的评分变化。

2 结 果

2.1 疗效观察 本组31例患者均完成随访,并定期来院做精神检查,由参与伽玛刀治疗前评价的重庆市精神卫生中心医师行 Y-BOCS、HAMD及HAMA量表评分。经评定,31例患者治疗前后Y-BOCS、HAMD及 HAMA量表评分见表1。统计结果显示,伽玛刀治疗后各量表评分均较治疗前明显减少,且伽玛刀治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.01),见表1。Leksell C型伽玛刀多靶点联合毁损治疗可明显降低患者的强迫、抑郁和焦虑症状量表分值。

表1 难治性强迫症Leksell C型伽玛刀治疗前后 Y-BOCS、HAMD、HAMA评分(±s)

表1 难治性强迫症Leksell C型伽玛刀治疗前后 Y-BOCS、HAMD、HAMA评分(±s)

*:与伽玛刀治疗前比较,P＜0.01。

量表 术前 术后6个月 术后12个月 术后24个月 术后36个月Y-BOCS 24.14±3.75 7.62±3.40* 8.35±4.12* 7.16±3.88* 8.22±3.25*HAMD 17.30±3.43 5.12±2.89* 6.03±2.44* 5.67±2.58* 5.91±2.54*HAMA 7.14±3.62 2.88±0.54* 3.15±0.29* 2.86±0.98* 2.62±0.75*

2.2 并发症 伽玛刀治疗后出现小便失禁10例,嗝逆8例,单侧肢体乏力伴感觉障碍6例,过度兴奋5例,淡漠、少语5例,定向障碍及近事记忆障碍4例。给予脱水、激素、改善脑循环等治疗后均在1～2周内恢复。本组病例随访期间未观察到其他严重并发症。

3 讨 论

随着神经科学和神经影像技术的发展,特别是对于强迫症神经生物学研究的不断深入,人们对强迫症解剖学基础有了新的认识,为精神外科治疗强迫症提供了一定的理论基础。研究表明,强迫症患者存在眶额回-纹状体-仓白球-丘脑-眶额回皮质环路(CSTC环路)的功能异常。应用立体定向技术毁损该环路中与强迫症相关的核团,可减轻或消除强迫症状,达到治疗目的[3-4]。边缘系统是脑内与情绪活动密切相关的结构,扣带回是边缘系统内侧环路的重要组成部分,扣带回前中部的毁损可缓解焦虑、强迫、多疑、妄想、偏执等症状,适用于情感性精神障碍。内囊前肢与强迫症阳性症状相关,毁损后主要干扰额叶-丘脑通路,可改善患者强迫、焦虑、恐惧等症状[5-8]。目前国内外报道的治疗方法多为手术毁损内囊前肢及扣带回,伽玛刀毁损的靶点多为双侧内囊前肢,经治疗后多数患者的症状明显改善或治愈,经多家医疗研究机构进行评价获得积极肯定[9-11]。

伽玛刀作为一种新兴的立体定向放射外科治疗技术在治疗难治性强迫症上具有如下优势:(1)难治性强迫症的患者大多心理比较脆弱,相对外科手术而言更愿意接受创伤很小的伽玛刀手术;(2)由于放射外科的治疗效果是逐渐产生的,患者心理过程的调整比较平稳;(3)伽玛刀治疗具有精确性高、不开颅、无创伤等优点,可一次性将高剂量射线聚焦于颅内靶点,而靶点外脑组织的剂量梯度锐减,受照射量极少,可达到立体定向治疗的目的;(4)伽玛刀治疗可以避免开颅手术容易出现的颅内感染、血肿形成及神经副损伤等并发症,安全性高;(5)随着高分辨率CT、MRI的日益普及和电脑软件的快速发展,颅内靶点的显示及定位可以更加精确。

在本组治疗中作者应用Leksell C型伽玛刀将双侧内囊前肢并首次将右侧扣带回,同时也作为治疗靶点进行联合毁损治疗难治性强迫症,对CSTC环路进行多点调控。随访结果显示,31例患者中21例重返工作岗位,5例可正常生活,术后无严重并发症和后遗症发生。上述结果表明,Leksell C型伽玛刀多靶点联合毁损治疗难治性强迫症可显著改善患者的强迫症状,并保持较好的远期疗效。在本组患者的临床治疗过程中发现,伽玛刀治疗后心理行为及药物干预治疗尤为重要。对于伽玛刀治疗后继续存在的、或一段时间后又恢复出现的强迫症状,应加强心理干预、暗示,同时调整药物剂量,大多很快可以得到缓解或消失。

本研究的结果显示表明,MRI引导下的Leksell C型伽玛刀多靶点联合毁损是治疗难治性强迫症的有效手段。其确切机制尚未明了,可能与阻断边缘系统的信息过度传导到大脑皮质有关。其治疗适应证应严格把握,术前应行多学科联合的严格病例筛查,术后行严密的康复治疗及随访计划。

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Clinical analysis of Leksell Cgamma knife radiosurgery for multi-target lesioning to 31 patients with refractory obsessive complusive disorder

WANG Bin1,WEI Xiao-yun2,Y ANG Hui1,et al.

(1.GammaKnife Center,Departmentof Neurosurgery,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400037,China;2.Mental Health Institute of Chongqing,Chongqing400031,China)

ObjectiveTo assess the clinical effect of Leksell C gamma knife for multi-target lesioning to refractory obsessive complusive disorder.Methods31 patients with refractory obsessive complusive disorder were orientated by GE 1.5T M RI,1.4 mm scan without interval and treated by Lekcell C gamma knife.Pre-and post-operative Yale-Brown obsessive-complusive rating scale,Hamilton depression rating scale and Hamilton anxiety rating scale were used by psychiatrists for evaluating the effect.ResultsAt follow-up of 6-36 months after treatment,there were mild post-treatment complication in 13 cases,and all recovered within 1-2 weeks.Psychiatric evaluations by the rating scale demonstrated that there were significantly decreases inabove rating scale for anxiety,compulsion and depressive symptoms(P＜0.01).ConclusionTreatment with multi-taget lesioning for refractory obsessive complusive disorder with Leksell C gamma knife is effective and safe methods.It can reduce anxiety,compulsion and depressive symptoms significantly.

gamma knife;refractory obsessive complusive disorder;target

R749.79;R815.2

A

1671-8348(2010)09-1059-02

2009-08-18

2009-10-20)

◦论 著◦