急诊手术治疗急性胃出血的临床分析

尹颜新

(图木舒克市人民医院 新疆图木舒克 843900)

急性胃出血的原因是来源于胃切除术后并发症,有调查显示,胃切除术后近期胃出血的发生率,且病死率较高,国外有报道在15%左右,国内有报道在10%左右,因此必须引起足够的重视。我院自2005年2月至2009年8月共收治胃切除术后急性胃出血12例,都进行了急诊手术治疗,现将其手术处理诊治体会分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2005年2月至2009年8月共收治胃切除术后急性胃出血12例,其中男8例,女4例,年龄最小45岁,最大78岁,平均62.5岁,多为老年胃切除患者。检查方法:均在胃出血后24～48h内行急诊内镜检查,反复大量出血且病因不明者行多次内镜检查直到病因明确。诊断标准:内镜下见裸露的血管或伴活动性出血,可伴有或不伴有微小黏膜缺损。本文12例患者均符合上述诊断标准。

1.2 治疗方法

在治疗中,我们首先对急性胃出血导致低血容量状态或休克病例,马上适当的输血补液,使收缩压≥10.67KPa(80mmHg),维持血压,从而缓解头晕、乏力等症。然后胃镜及时插入胃腔,寻找出血部位,仔细探查胃腔,根据出血部位创伤的大小与出血的程度决定手术方法。本组12例中,行全胃切除与十二指肠球部加胃体窦部切除有11例,行单纯结扎病例1例行全胃切除1例。在治疗的全过程中进行唾液、消化液、血、尿、大便常规隐血检查。出血停止指标:无咖啡色胃液,无柏油样便或大便隐血阴性,血红蛋白无进行性下降。

2 结果

12例中,行全胃切除与十二指肠球部加胃体窦部切除有11例,出血停止,均痊愈；行单纯结扎病例1例,无出血停止指征,患者于术后第3天死亡,治疗有效率为91.7%。

3 讨论

在胃出血发生原因上,胃肠吻合口出血及胃小弯侧残端缝合处出血是胃大部切除术后再出血的主要原因之一,多由粘膜回缩、止血不完善或连续缝合线收紧不够所致。在胃出血诊断中,我们依据的标准如下:胃大部切除术后不断有新鲜血液流出,24h后仍未停止,且超过300mL。本组大部分病人(10例)经急诊纤维胃镜检查明确诊断,部分病人行选择性血管造影协助诊断人(2例)[2]。

在临床特点上,本组病例均有以下特点:呕血、便血前有剧烈呕吐且伴有循环系统不稳定；有长期饮酒史,本次发病前天有过量饮酒；无严重创伤、手术和肝肾功能不全及其他原因引起的休克、烧伤、脑血管疾病等重症疾病史。

胃切除术后近期胃出血的治疗中大部分经保守治疗后止血,比如一般给予扩容、输液等抗休克治疗,药物包括H2受体阻滞剂、生长抑素,在治疗中应密切观察生命体征变化,记录便血和呕血的量。但是这类要药物有强烈的不良反应,容易引起胃粘膜的缺血与坏死,加重出血,影响患者的生命安全。我们认为,如出现下列情况应积极进行手术治疗:病人出血量大或出血速度快,经保守治疗出血不减少,生命体征不稳定者；血红蛋白进行下降者；老年病人动脉硬化差；胃镜及血管造影提示胃内遗漏病灶大出血者。特别指出的是,胃大部切除术后胃内出血如发生在术后24h以内,多属术中止血不确切,如出血量多,速度快,估计为动脉性出血者,应及时行手术治疗,不可一味保守治疗,错过手术时机。

在具体的手术治疗中,应注意以下问题:(1)在胃肠吻合完成后,应将胃管置入吻合口下,观察胃管引流物,如有较多新鲜血液堵塞,应拆开吻合口仔细检查,彻底止血,避免术后出血再次手术。(2)严格掌握胃大部分切除术的适应证与禁忌证,有下列手术指征之一应手术治疗:大量出血,并穿孔、梗阻、癌变者；年龄50岁以上。且有动脉硬化与心肾疾患,经24h治疗仍不止血者；大出血、短时出现临床休克者反复多次出血、溃疡长期不愈合、出血不易自止者。不应待病人情况已危急时才考虑手术治疗。(3)术中操作时要慎重,术中仔细探查,不论术前是否明确诊断,在胃切除前,不能满足于一处确定的或可能的病变,匆匆决定行胃切除术。如诊断要及时、准确,缝合胃断端时要注意防止胃黏膜滑脱收缩,以致黏膜下血管壁被缝线结扎等。(4)术后监护要认真、合理、严格听从外科医生的要求与嘱托,一经发现或可疑性胃出血,立即采取合理诊治措施。如作纤维胃镜或选择性血管造影以明确出血部位和原因,局部运用血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血等非手术疗法,无效或出血量大,应再次手术,切开缝线结扎止血[4]。

不过同时胃出血的预后是否良好不完全取决于手术的效果,也取决于患者抵抗力或耐受力的大小、出血量的多少,一般来说,年龄愈大预后愈差,男性患者预后也较女性患者为不良,胃出血的次数愈多,危险性愈大,应根据患者情况、综合分析,尽可能的及时地处理。

本组12例不同病因、不同程度的急性胃出血患者,应用以上急诊手术治疗成功率为91.7%,表明急诊手术治疗急性胃出血的疗效迅速、确切,并且具有费用低、适应证广泛等特点,适合于广大的基层医院应用。

[1]陈富菊,李贵芳,黄燕飞.泮托拉唑钠静滴治疗上消化道大出血的体会[J].云南医药,2008,29(1):106.

[2]李楚强,王连源,文卓夫,等.紧急胃镜诊治上消化道出血的临床价值[J].实用医学杂志,2000,16(3):190.

[3]戴植本.急性胃粘膜病变的外科治疗[J].实用外科杂志,1991,2(11):68～71.

[4]黄修海.胃十二指肠粘膜局灶性糜烂与上消化道出血的86例分析[J].实用外科杂志,1990,10(7):369～370.