结核病的现状与临床诊断和影像诊断的分析

游晓辉 胡红辉

(湖南航天医院 湖南长沙 410205)

1 临床资料

2006年1月1日至2008年5月1日来我院就诊疑是确诊为肺结核的病例261例,男198例,女63例,年龄最大93岁,最小3岁。3～14岁11例,15～59岁157例,60岁以上93例。结核菌痰涂片(+)25例,男22例,女3例。3～14岁2例,15～59岁14例,60岁以上9例。结核菌痰涂片(-)50例,男34例女16例,3～14岁3例,15～59岁22例,60岁以上25例,痰未检186例,男142例,女44例。3～14岁6例,15～59岁121例,60岁以上59例。痰培养(+)25例,胸片拟诊24例,诊断率为96%。CT平扫18例,均拟诊肺结核。

2 结果

本组25例痰涂片(+)表现原发性肺结核病人1例,男性3岁,主要表现肺门增大,右肺门见结节样阴影。血行播撒性肺结核5例,男4例女1例,表现为两肺野弥漫性粟粒结节影,3例上肺见结节影部分融合。继发性肺结核15例,病灶局限于某一肺叶或肺段5例,10例累及多个肺叶肺段。伴多密度病灶11例(斑片、纤维硬结、空洞、钙化);见空洞影6例,见胸腔积液5例。结核性胸膜炎3例,2例表现大量积液,1例中量积液,2例累及双侧,所示肺野未见明显病灶。

本组病例261例病人摄片均摄胸片,阳性206例,阳性率79%。48例进行CT平扫。阳性48例。临床与影像相符的177例中,胸片阳性152例,阳性率86%。其中涂片(+)25例中,胸片阳性24例,阳性率96%。CT扫描18例,均拟诊肺结核,阳性率为100%。临床怀疑是肺结核,而胸片无明显表现的55例;影像疑是肺结核的,无临床表现的56例(含体检27例)。

3 讨论分析

3.1 肺结核的流行现状

近十余年来,由于全球受HIV流行的冲击,HIV与结核病的双重感染,世界人口的增长以及年龄结构的变化、自然灾害、贫困、社会不平等和社会歧视等多因素的作用,结核病在全球死灰复燃,无论发达国家或发展中国家,结核病人数都在增加。我国是全球22个结核病高负担国家之一,占全球总负担的16%,结核病患者数量居世界第2位,仅次于印度。其死亡率仅次于艾滋病。患病人数在单病种传染病中,肺结核为第1位。患病年龄较过去的两极逐步向中间转化。在本组确诊肺结核病25例中,15～59岁的病人占64%,就是说,每2个肺结核病人中就有1名青壮年。

3.2 肺结核的临床表现

全身症状较局部症状出现的早,早期很轻微,不引起注意。严重的渗出性病灶,如干酪样肺炎或急性粟粒性结核,因其炎症反应较强、范围较广,中毒症状就非常显著。全身症状有:(1)全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作,容易烦躁,心悸、食欲减退、体重减轻、妇女经期不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。(2)发热常是肺结核的早期症状之一,体温的变化主要表现:①体温不稳定。②长期微热,多见于下午和傍晚。③病灶急剧进展和扩散时,发热更显著,可出现恶寒。④女性病人在月经前体温升高,延长至月经后体温亦不恢复正常。(3)盗汗。多发生在重症患者,在入睡或睡醒时全身出汗,伴随衰竭感。(4)局部症状主要表现咳嗽、咳痰、气促、咯血、胸痛等。

3.3 体征

肺结核的典型体征改变有患侧呼吸运动减低,触震颤增强,叩诊闻浊音,听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。

3.4 肺结核合并其他病的表现更为复杂

3.4.1 艾滋病 HIV感染降低了机体细胞免疫能力使人体对结核菌易感染易发病,并易传播和死亡,病变极不典型,抗结核疗效差。当前非洲艾滋病者中伴发结核者高达1/3,发病是HIV阴性者的3～6倍。

3.4.2 糖尿病 其代谢异常导致抵抗力下降,以及代谢产物有利于结核菌生长是易感染易发生结核病的基础。我国糖尿病并发结核病者达19.3%～24.1%,是普通人群的4～8倍,且有增高趋势。10多年来我国糖尿病患病率增加,两者的并发率甚至已增加1倍以上。

3.4.3 哮喘 有人发现肺结核者较健康人组并发哮喘者高5倍。

3.4.4 矽肺 结核者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺。两者并发率颇高。1、2期矽肺并发结核者占20%～40%,3期者可达70%～95%。

3.4.5 妊娠和肺结核 孕期结核病发生率高及病情加重,与妊娠期细胞调节免疫受到抑制有关,而膈肌上升,肺膨胀减低所致的组织缺氧及呼吸困难,使肺部更易受感染。妊娠期妇女患活动性肺结核可加速肺结核病情的恶化,增加转播途征,可在产前产后传染婴儿。

3.5 影像表现

3.5.1 原发性肺结核 原发性肺结核在过去几乎均见于婴幼儿。近年来成人原发性肺结核患者有所增加,表现为胸腔积液和淋巴结肿大。肿大淋巴结一般<2cm,可融合成较大的结节。可与肺部炎性增殖性病灶形成亚铃状,可见钙化。

3.5.2 血行播撒性肺结核的典型表现 肺内弥漫分布的粟粒状结节影像,结节具有间质性结节边缘清楚的特点,位于小叶中心,支气管血管束,小叶间隔及胸膜下。分布均匀,正常肺纹理不易辨认,有时可见粟粒状阴影融合聚集呈团砂样改变。毛玻璃密度其内见血管影像。

3.5.3 继发性肺结核 是成人肺结核的主要形式,在过去大部分见于老年人,但近10多年发病年龄趋向年轻化。病变多位于上叶尖后段和下叶背段,肺内侵润,增殖和空洞病灶是主要表现。病灶具有“多灶性”、“多态性”、“多位性”等,多种影像同时存在是其一大特征。可沿支气管分支分布,且不均匀,局限或不局限于肺叶或肺段的某个区域内。小叶中心结节和树芽征是其特征。支气管狭窄,管腔不规则变细。狭窄远端的肺组织改变为阻塞性肺炎或肺不张表现。

3.5.4 结核性胸膜炎 表现胸腔积液,多为单侧，可伴有肺气肿,肺大泡,气胸等改变。

3.6 肺结核发病率趋高与生活环境,生活水平和生活习惯的关系

在人员聚集多而复杂,生活环境差的学校、监狱、超市、公交服务人员患肺结核的较多。我国约70%肺结核患者在农村,30%位于城镇,近年来由于人员流动较大,城镇肺结核患者在不断增多。随着生活水平的不断提高,餐饮业的繁荣,聚集吃喝的越来越多,人员复杂,卫生条件差,这样就增加了肺结核转播机会。在生活环境较好的白领阶层,运动少,空调病较多,自身免疫力降低,这样增加了肺结核的感染机会。本组病例男女患病比例悬殊,男76%,女24%。这与男人的不良习惯(吸烟酗酒),生活不规律(喜欢聚众和外出)及个人的自身免疫力等有关。肺结核的发病率在不断提高,在中青年尤为突出,本组病例约56%。也就是说在2个肺结核病人中,有1个是中青年人。男性居多。

3.7 结核菌痰涂片初次检出率与送检痰和检测人员的操作过程有很大的关系,假阳性假阴性率较高,应该多次连续进行痰检复查。大多数肺结核患者因种种原因不愿意或拒绝进行痰培养。不愿意到结核病医院进行系统的治疗。这样扩大了肺结核的传播途征,是形成肺结核的发病率越来越高的原因之一。

3.8 基层医院医生在病人就诊时询问病史及检查不够详细,专业知识不够扎实,加上肺结核的临床表现多种多样,多种影像同时并存或伴有其他病症,没有特征性,给诊断和治疗带来一定的难度。对肺结核的临床表现及其合并症的复杂性和影像表现的多样性认识不足,对肺结核病人的督导治疗和归口管理的重要性认识不够,种种原因引起肺结核病人的不规则治疗导致多耐药结核病的流行等,也是形成肺结核发病率趋高的原因之一。总之,鉴于肺结核的发病现状和流行趋势,越来越年轻化;肺结核的临床表现及多耐药结核病的复杂性,实验室检查和影像特征的多样性,种种原因引起肺结核病人的不规则治疗和归口管理治疗的不彻底性。要求广大医护人员甚至全社会对肺结核的流行引起高度重视,采取有效的预防措施,积极配合规则治疗,积极响应“控制结核,人人有责”这一主题,只有这样才能有效的控制和降低肺结核的发病率。

(特别感谢我院肖金元同志提供相关材料。)

[1]陈灏珠.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1990:73～85.

[2]潘纪戌,张国桢.肺部CT鉴别诊断学[M].北京:科学技术文献出版社,2003:246～254.

[3]李松年.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,2004:426.

[4]朱晓华.胸部疾病少见CT征象分析[M].北京:人民卫生出版社,2007:364～365.

[5]李冬,陈佰义.2007年感染病进展回顾[J].临床荟萃,2008,23(12):841～842.

[6]游晓辉,阳长华.老年性肺结核的X线平片与CT诊断[J].中国航天科工医学,2006,2(2):39～40.