Lcs假体在全膝关节置换中的临床应用分析

王俊东 彭小龙

(江西省萍乡市人民医院骨二科 江西萍乡 337000)

近年来,随着科技不断进步和对聚乙烯衬垫磨损问题的日益重视,至21世纪以来,旋转平台型假体(即LCS假体)已广泛应用于TKA手术中。并且取得了较为满意的疗效。我院自2004年8月份至2010年5月份以来采用Zimmer公司提供的LCS假体行TKA手术25例,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2003年2月份至2010年5月份以来采用Zimmer公司的LCS假体行TKA手术25例25膝,其中男性6例,女性19例;年龄58～72岁,平均64岁。其中单髁置换术后翻修1例。左膝11例,右膝14例,病史2～11年。创伤性关节炎2例,骨性关节炎19例,类风湿性关节炎4例。

1.2 术前准备

(1)完善术前各项生化检查,胸片,腹部B超,心电图,膝关节正侧位及轴位片和下肢全长片。(2)术前1周内停用抗凝药物。(3)术前30min应用抗生素。(4)术前对患者进行必要的心理疏导,告知术后功能康复方法。

1.3 手术方法

术中常规使用止血带,取膝正中纵行切口,于髌骨内侧切开关节囊,外翻髌骨后屈膝充分显露膝关节。清除关节内游离体及骨赘,部分切除髌上囊、髌下脂肪垫、病变滑膜,彻底切除半月板及前后交叉韧带。于后交叉韧带起点前7～10mm的股骨髁间沟中线上钻孔至股骨髓腔,插入股骨髓内定位杆后安装股骨髁部截骨模块,进行外旋3°,外翻5～7°切割股骨髁。胫骨平台截骨选择髓外定位,后倾3～5°切割胫骨平台,并分别在伸膝及屈膝位检查膝关节间隙是否相等。最好安装合适大小假体(如股骨髁部大小介于所选假体的两个型号之间时,须选择较小型号假体)。所有假体均使用骨水泥固定,髌骨均予以适当修整并去神经支配。术后常规放置引流管。

1.4 术后处理

术后患肢弹力绷带加压包扎,切口放置负压引流管1根。一般术后48～72h依据引流量拔除引流管。术后第2天在镇痛情况下即开始行患肢持续被动运动功能锻炼。拔除引流管后即可开始下地扶助步器行走,同时做直腿抬高等动作进行股四头肌及膝关节的主动锻炼。

1.5 疗效评价

本组病例都进行了定期随访,术后第1、2、3个月、半年、1年均进行随访,以后每年1次。术前及术后的评分方法均按国内常用的膝关节评分标准进行评定(即HSS评分标准)。总分为100分,85～100分为优,70～84分为良,60～69分为中,60分以下为差。

2 结果

所有病例伤口除2例外均一期愈合,2例伤口下段愈合欠佳、有渗出,经加强换药后均愈合良好。所有病例术前评分平均为41.2分,最后随访时评分平均88.76分,优16例(64%),良6例(24%),中3例(12%),差0例。优良率88%。本组术前膝关节平均活动度100.4°(22～125°),术后膝关节平均活动度115.6°(85～135°),患者术前疼痛平均评分为10.2分(0～15分),术后疼痛平均评分为29.3分(25～30分)。且术后患肢在疼痛、功能、活动度等方面有明显好转,较术前有显著差异。

3 讨论

3.1 Lcs假体设计要点

Lcs假体由于胫骨垫片能够在金属基座上获得旋转自由度,使得这种假体的胫股关节匹配度较高,呈圆-圆的接触方式,接触面积较大。衬垫的下表面与表面平坦且高度抛光的金属底座相接触。Mcrra等应用三位有限元模型计算出Lcs假体可以显著降低关节间接触应力,并在膝关节屈伸过程中随着胫股旋转变化而发生旋转滑动,缓冲了施加在胫骨假体上的剪切应力。Lcs假体的设计更符合人的生理。我们采用的假体均为后稳定型假体,他通过胫骨髁间嵴/股骨髁间凸轮结构来实现前后方向的膝关节稳定[1]。

3.2 Lcs假体的特点

(1)耐磨性:旋转平台型假体最初是为了延长聚乙烯的使用寿命而设计的,现在大家已公认高匹配度的假体可以降低关节接触压,减少各种形式的聚乙烯磨损。通常,Lcs假体要求胫股间接触压不超过10MPa,这大约需要300mm2的接触面积,高匹配度的曲面—曲面接触提供了足够大的接触面积。即使在膝关节两侧不平衡负荷的情况下,一侧胫股关节的接触面积也满足要求。(2)稳定性:Lcs假体具有的髁间嵴结构可限制胫股关节之间的内-外水平方向移动。通过胫骨髁间嵴/股骨髁间凸轮结构来实现前-后水平方向的膝关节稳定。内-外翻稳定的控制通过调节股骨髁与胫骨嵴之间的间隙和冠状面上的胫骨假体的关节面曲率来实现。Lcs假体的旋转平台背面有一圆锥形或圆柱状突起插入胫骨假体柄中央凹陷内,使之只能围绕中心轴做轴向旋转运动。(3)活动性:Lcs假体不但有前后移动和轴向旋转,在屈膝一定角度时实现股骨髁的后滚,股骨髁后滚可以减少股骨后方组织结构与旋转平台后缘的撞击,可以增加伸膝装置的力臂,减少髌股间的压应力[2]。

3.3 手术的基本原则

全膝关节置换手术操作技术对不同的假体有不同的要求,不同的操作器械系统也有不同的操作方法。但在手术暴露、软组织松解与平衡、纠正畸形等方面的外科处理上则应遵循相同的原则。(1)精确的假体对线:根据术前和术中的测量,准确地使用配套的导向器械进行精确的对线和切骨,在适当外翻为行股骨远端切骨,与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨,重建正确的下肢对线,包括建立正确的下肢力线和关节线,将误差限制在最小的范围内。(2)良好的软组织平衡:通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡,纠正膝关节内外翻或屈曲挛缩畸形。假体置入后的内外侧张力保持平衡一致,不存在过度紧张和松弛现象。(3)相等的伸屈位间隙:通过测试及必要时调整切骨获得伸直位和屈曲位相同的关节间隙和稳定。(4)正确的髌骨轨迹:可通过股骨及胫骨假体准确定位,髌骨表面精确修整、细致的试模测量,必要时支持带的松解来建立正确的髌骨-股骨滑车运动轨迹。以最大限度地减少髌骨并发症。(5)合适的假体型号:股骨假体所选型号偏小,会在屈膝时造成松动,在股骨皮质上可能产生凹痕。型号偏大则在屈膝时过紧,加大股四头肌移动范围。胫骨假体应获得最合适的覆盖率。(6)可靠的骨水泥固定:通过可控制技术、精确安装假体,避免骨水泥过厚或不均造成安装误差。保证建立全面的骨-骨水泥-假体绞锁来实现可靠的固定。

3.4 积极的康复训练

设计再好的假体，再精确的手术操作,如果没有术后良好的康复训练,患者都不可能取得好的手术效果,甚至可能导致严重的并发症发生。术后第2天被动活动膝关节,使其出院前达到或超过屈曲90°。术后由于疼痛等原因造成的膝关节屈曲挛缩,采用沙袋压迫、膝关节支具固定。睡觉时可使膝关节处于强迫伸直位。拔除引流管后患者即可使用助行器或拄拐下地。出院后继续进一步的肌力和ROM训练,直到达到假体设计的最大活动范围。另外,应根据患者的个体差异,制定一套循序渐进的康复训练计划,使之主动的按计划进行有效的功能锻炼,使其尽早恢复功能,恢复正常生活、工作。综上所述,Lcs假体是膝关节置换的良好选择。当然,我们应当根据个人的具体病情和个体差异选择适合个人的假体。

[1]裴福兴,邱贵兴,戴克戎.关节外科聚焦[M].北京:人民军医出版社,2007:106～108.

[2]吴海山,吴宇黎.人工膝关节外科学[M].北京:人民军医出版社,2006:118～122.