连续性血液滤过串联血液灌流成功抢救重症乌头碱中毒临床体会

王荣辉 谢丽萍 龙春莉 谢永祥

(1.广西中医学院第一附属医院 广西南宁 530023; 2.广西中医学院基础医学院 广西南宁 530001)

笔者单位在2005年6月至2009年6月用连续性血液滤过串联血液灌流成功救治11例重症乌头碱中毒患者,疗效显著,现报道如下。

1 临床资料

1.1 乌头碱中毒诊断标准参照《实用内科学》[1]

11例重症乌头碱中毒患者,男7例,女4例;年龄36～72岁之间,5例为误服外用的生乌头泡酒中毒,5例为服用含有大量附子的中药汤剂中毒;1例服用含草乌中药汤剂中毒。11例患者均在发病后2～6h送到本院住院。

1.2 临床表现神经系统

所有患者均有轻重不一的口舌、四肢或全身麻木、头晕、多汗、恶心、呕吐、腹痛、胸闷、气短、呼吸困难等各种乌头碱中毒的常见症状,1例心跳呼吸停止。1例并发急性肾衰竭1例(无尿,血尿素氮20.3mmol/L,血肌酐456.6umol/L)

1.3 心电图特点

心电图均表现为2种以的心伴失常。2例出现Ⅱ度房室传导阻滞,1例出现Ⅲ度房室传导阻滞,4例出现多源性、多形性、室早二联律、三联律等室性早搏,2例出现室性心动过速,1例出现室颤。

2 治疗方法

确诊后立即给予心电监护、吸氧、彻底洗胃、导泻,补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱,给予升压药抗休克,给护胃、护心脑、护肾等药物治疗,并给地塞米松及利尿药等加速毒物排泄。及时运用抗胆碱药阿托品静脉注射,至“阿托品化”,根据病情而定。对血压下降、休克者给予升压抗休克治疗。对l例心跳呼吸停止病人,施行心肺复苏、电击除颤等,约5min心跳呼吸恢复。2例昏迷、呼吸衰竭者给紧急气管插管呼吸机辅助呼吸。尽早建立有效血管通路进行连续性血液滤过及血液灌流。采用贝朗CRRT机,血滤器为聚砜膜AV600S,灌流器为珠海丽株医用生物材料有限公司的HA-330,血流量200～220mL/min,置换液量3000mL/min,串联治疗3h后换下灌流器继续行连续性血液滤过治疗,根据病情决定治疗时间。1例急性肾衰者加用血液透析,维持3周。

3 结果

11例患者均在发病后2～6h送到本院行连续性血液滤过串联血液灌流治疗。患者均出现血压下降,需要多巴胺、阿拉明维持,其中1例出现心跳呼吸停止,实施了心肺复苏,1例出现室颤,进行了电除颤。所有患者经连续性血液滤过串联血液灌流治疗后,病情都明显好转。一般2～3h左右神志转清,4～5h呼吸和血压基本平稳、呕吐明显减少、末梢循环显著改善,逐渐减少升压药剂量,5～7h心律完全恢复正常,停用升压药和阿托品等。充分治疗后,病情一般不复发。11例患者中,1例病人治疗2h恢复窦性心律,3h停止灌流后又出现二联律,继续连续性血液滤过治疗24h后,予行第二次串联血液灌流治疗才完全恢复正常。其余10例串联治疗3h后换下灌流器继续连续性血液滤过治疗8～24h,病情没有反复。1例并发急性肾衰者短期维持血液透析,3周后尿量增多至1000mL/d,肾功能正常。

4 讨论

毛茛科植物乌头的母根为川乌、草乌,附生于母根的部分称附子。此类药物味辛、性热、有大毒,内含乌头碱及其衍生物。乌头碱毒性强大,具有心脏毒性和神经毒性[2～3]。乌头碱对迷走神经有强烈的兴奋作用,通过胆碱能神经抑制窦房结,导致窦性心动过缓或停搏。并可直接作用于心肌,产生高频异位节律,使部分心肌的应激性和传导性不一致,形成多个折返激动,导致多发、多源室早、室速、室颤。对中枢及末梢神经均有先兴奋后麻痹作用,运动中枢麻痹使肢体不能运动,延脑中枢麻痹使血压下降、呼吸抑制,重者心跳停止、呼吸衰竭。乌头碱具有剧毒且能迅速通过消化道吸收,中毒极为迅速[4],因而及时催吐、彻底洗胃等不能使已吸收的毒物有效排出,是导致呼吸中枢抑制或麻痹及引发严重的心律失常致心脏骤停而死亡的主要原因[5～7]。以往抢救乌头碱中毒,主要是对抗迷走神经的兴奋和纠正心律失常,在洗胃、导泻、利尿、纠正水电解质酸碱失衡的基础上,使用阿托品、利多卡因等控制症状,等待机体自身清除排泄毒物,这种治疗对中毒较轻患者有效,但对严重病例,单纯药物治疗症状消除慢,死亡率高。重症乌头碱中毒抢救时不仅常存在肺水肿、脑水肿、心律失常与稀释毒素间的矛盾,而且反复大量多次洗胃在实际抢救中有一定困难,易引起水、电解质代谢紊乱,血液灌流能迅速清除血液内的毒素,有效防治呼吸麻痹、心律失常和猝死的发生[8]。

近年来,对重症患者予血液灌流,通过活性炭吸附以清除毒物和毒性代谢产物,疗效显著,但单纯血液灌流治疗易反复。因乌头碱属双酯型二萜类生物碱,亲脂性强,可通过活性炭吸附血液灌流清除,中毒早期进行疗效显著。血液灌流后血液中的毒物浓度相对降低,但组织中的毒物可重新进入血液,使临床中毒症状再度加重。本组11例病人中毒较重,来势凶险,经内科抢救处理,中毒症状未能缓解,而采用连续性血液滤过串联血液灌流治疗。我们发现该方法治疗比一般内科保守治疗有着更好的疗效,且克服了单纯血液灌流治疗后易反复的缺点,一方面中毒症状缓解迅速,另一方面病情不反复,成功率高。因此,我们认为连续性血液滤过串联血液灌流是治疗乌头碱中毒的一种有效方法。对服毒量大、中毒症状严重的病人,应及早进行连续性血液滤过串联血液灌流。

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