肝硬化腹水辨治体会

饶卉明 周丽霞 邵先志

(湖北省鄂州市中医医院,436000)

肝硬化腹水中医属“鼓胀”范畴,历来列为四大危症之一(风、痨、臌、膈)。一般认为,本病乃肝、脾、肾受病,以气滞、血瘀、水蓄为病变特点,属本虚标实之证。前人多采用标本同治、攻补兼施、攻攻补补三原则,总以疏肝理气、健脾益肾、活血行水诸法。但在肝硬化腹水的不同阶段,其病机特点不尽相同。在临床上,我们把肝硬化腹水分为三型,早期肝硬化腹水阶段,从肝脾论治,以疏肝活血,健脾益气利水;中后期肝硬化腹水从脾肾论治,以健脾益肾,活血利水,或从肝肾论治,滋阴补肾,活血利水。《金匮要略》云:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。所以在治疗过程中,健脾益气是治疗本病常用之法。下面从这三个方面论述本病的特征和治疗方法。

肝脾型

多见于肝硬化腹水的早期阶段,一般多属于首次出现肝硬化腹水,临床可见腹部胀满,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后作胀,小便短少,舌苔白腻,脉弦。如中焦湿热较重,可出现腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小便短赤,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻,脉弦数,或有面目身黄见症。上述轻症可用柴胡疏肝散合五苓散加减,兼有湿热征象者用中满分消丸加减,也可选用《金匮要略》己椒苈黄丸加减。

典型病例:患者,男,50岁,因“腹胀尿少半月余”入院。患者平素身体尚可,半月前劳累后渐出现腹胀尿少。就诊时症见:轻度乏力,目黄尿黄,面部颈下后背可见数个蜘蛛痣,纳食减少,无明显恶心呕吐,偶有口干口苦,不发热,腹部胀满,小便短少,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。根据患者的临床表现,诊断为:鼓胀,肝脾型,以肝郁血瘀、脾虚湿热为主要矛盾;治以健脾疏肝,活血利水。以中满分消丸加味:方如下:太子参20g,生白术30g,茯苓 15g,姜黄 10g,干姜6g,厚朴 10g,枳实 10g,知母10g,黄芩10g,黄连6g,半夏10g,猪苓 10g,泽泻10g,陈皮10g,丹参30g,茵陈30g,栀子10g。即以上方为主,治疗月余,后患者黄疸消退,腹水消失,到外科行脾切除术,术后身体较前明显好转。

脾肾型

多见于肝硬化腹水的中后期阶段,一般多属于反复出现的肝硬化腹水,或肝硬化腹水失治误治迁延而成。临床可见:腹大胀满,按之如囊裹水,或有颜面下肢水肿,脘腹痞胀,精神困倦,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。如兼有肾阳衰惫,则可见面色苍黄,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,小便短少不利,舌质淡胖,脉沉弦无力或沉细等见症。上述以脾虚为主要见症的可用实脾饮为主加减,如以肾阳虚为主的可以附子理中丸合五苓散加减。

典型病例:患者,男,56岁,2009年6月10日就诊。因“身目尿黄3月余,腹胀尿少1月余”入院。入院时:精神困惫,面色黄白无华,目睛黄染,纳食减少,无明显恶心呕吐,腹部胀满按之如囊裹水,阴囊肿胀,小便短黄,双下肢指压凹陷性水肿。舌质淡红有齿印,苔薄白,脉弦。化验检查:乙肝小三阳。B超提示:肝硬化并大量腹水。肝功能;总胆红素 80μ mol/L,总蛋白 60.4g/L,白 蛋白32.1g/L球蛋白28.3g/L,丙氨酸氨基转移酶214U/L,门冬氨酸氨基转移酶330U/L。根据患者的临床表现,诊断为:鼓胀,脾肾型,以脾气亏虚为主要予盾。治以健脾益气,活血利水,以实脾饮合茵陈五苓散加味:茵陈24g,茯苓15g,猪苓 10g,泽泻 10g,泽兰 20g,桂枝 6g,厚朴 10g,大腹皮10g,炒白术60g,木瓜10g,太子参15g,生黄芪30g,草豆蔻6g,附子10g,干姜6g,防己15g。以上方为主治疗1月余,患者腹水消退,身体状况好转,即以上方加入活血化瘀之品如丹参、赤芍、土鳖虫、三七等调治,现患者一直门诊随诊中。

肝肾型

多见于肝硬化腹水的后期阶段,治疗难度大。临床可见患者全身瘦削,腹部胀大,或见青筋暴露,面色晦暗,唇紫,口燥咽干,心烦,牙宣出血,鼻衄,或有发热,小便短少,舌质红绛少津,脉弦细数。临床可用一贯煎或六味地黄丸为主方加减。

典型病例:患者,男,65岁,于2009年 6月12日就诊。患者因“腹胀尿少,下肢水肿1月余”就诊。入院时症见:神清,精神差,身体消瘦,下午低热,口干饮水不多,不欲纳食,无明显恶心呕吐,腹胀不坚,尿短黄,大便干结,双下肢不肿。舌质红,苔薄白,脉弦细数。化验检查:乙肝小三阳。B超提示:肝硬化并腹水。根据患者的临床表现,诊断为:鼓胀,肝肾型,以肝肾阴虚为主要矛盾。治以补益肝肾,活血利水。方用一贯煎加味:生地黄15g,沙参15g,枸杞子15g,麦门冬 20g,当归10g,川楝子8g,楮实子 10g,茯苓15g,猪苓 10g,泽泻 15g,泽兰20g,防己10g,广木香6g,槟榔 10g,生白术 30g,生黄芪15g。以上方加减治疗2月余,患者腹水基本消退,临床症状改善,现一直门诊随诊中。

肝硬化腹水从以上三型论治,大抵能收到较好的疗效,其中肝脾型和脾肾型疗效较好,肝肾型相对较差。益气健脾贯穿治疗始终。我们在治疗中根据辨证施治的原则,用大量的黄芪、党参或太子参、白术,发现不但可以改善患者乏力的情况,还可以加速腹水的消退。在治疗过程中,如腹水较多,正气尚支者,用醋制甘遂粉装胶囊清晨空腹服,1次服1～3g,用大枣煎水送服,可取到泻下逐水的功效,对有些顽固的肝硬化腹水有时能收到较好的效果。