经尿道前列腺汽化电切术后出血原因分析

张玉勤 王宽宇

经尿道前列腺汽化电切术（transurethral vaparozatopn of prostate，TUVP）是腔道泌尿外科最基本、最常见的技术之一。与开放手术相比具有创伤小、痛苦少、恢复快和住院时间短等优点，是目前公认的治疗良性前列腺增生症（benign prostaic hypeplasia，BPH）的金标准，随着人口老龄化，接受TUVP治疗患者平均年龄不断增加，据统计55.7%的患者年龄超过70岁[1]。随着TUVP技术的不断改进和提高、TUVP设备的不断完善，TUVP术中术后并发症的发生率和病死率都保持较低的水平。术后失血是TUVP术后常见并发症之一，因此，对TUVP术后出血我们必须重视。

1 术后早期出血

术后早期出血无严格时间界定。我们习惯指24～72h内的出血。此期出血发生率高，多与术前准备不充分和术后处理不当有关

1.1 术前合并高血压，术中出现低血压

高血压是一个全身性疾病，患者血管弹性下降，脆性增加，前列腺部位的血管也不例外。TUVP手术绝大部分采用硬膜外腔阻滞麻醉，该麻醉方式有使血压降低的不良反应，加之术中出血，患者可能出现一过性低血压或持续性的较低血压状态。而TUVP的止血方式是靠高频电刀的电凝作用止血。术中正常血压或低血压状态下被凝住的血管，可因术后血压升高或波动产生的压力变化冲脱凝住的痂壳而出血。而这种出血多发生在术中出血较剧烈的动脉出血部位。因此，我们主张术中大出血部位作反复、重点监测，尤其术中有较大血压波动时。

1.2 术中止血不彻底

TUVP术是一门较难掌握的技术，难点之一是它止血方式的特殊性。国内外的TUVP专家总结了不少的止血方法和技巧，使TUVP的推广和并发症的降低成为可能。在临床工作中我们认为实现TUVP可靠的止血关键是：前列腺切割剖面光滑、平整。平整、光滑的切割面为止血提供良好的腔内视野，使动脉出血、静脉出血都易处理。如切割创面凹凸不平使止血难度增加。勉强切除则更加凹凸不平，更易出血，如此恶性循环，将为术后出血留下隐患。

1.3 术中发生特殊部位穿孔

TUVP术中如不小心发生穿孔，将增加出血的风险性，尤其在几个特殊部位穿孔更应小心。①前列腺前叶穿孔。前列腺前叶较其他几叶薄而短，它的前方有耻骨后静脉丛，一旦前叶穿孔，易伤及耻骨后静脉丛出现难以控制的出血。②静脉窦被切开在贴进包膜切割时要小心，如切割过深易伤及静脉窦，出现云雾状出血，这时想通过电凝止血，越电凝出血范围越广泛，处理应尽快终止手术，用气囊凝管压迫出血。静脉窦切开也是术后较长时间冲洗液红色的重要原因。

1.4 术中过早、过激烈的床上活动

术后过早、过激烈的床上活动将使气囊尿管与前列腺切割创面间发生反复磨擦，使电凝的痂壳被擦脱发生出血。我们总结了76例术后早期出血的患者中，有20例是术后过早、过激烈的活动所致，其发生率约10%。因此，我们常规做以下工作减少术后早期出血风险：①术前常规服泻药和术前灌肠，以减少术后早期排大便的机会。②术后常规用胶布将Foley尿管牵引固定于大腿内侧2～3h。③嘱患者和家属尽量减少床上活动，必要时用镇静剂。④术后1周内常规口服液体石蜡等缓泻剂。

2 术后晚期出血原因

术后晚期出血指发生在TUVP术后1～4周内的出血，其发生率较低，多因术后处理不当所致。

2.1 术前合并糖尿病，术后血糖控制不理想

术前合并糖尿病的BPH患者，术后如血糖控制差，高血糖将影响成纤维细胞和白细胞功能，使前列腺窝上皮化时间延长，使前列腺窝反复感染和出血。

2.2 前列腺窝感染

TUVP术后前列腺窝将被移行上皮所覆盖，称为上皮化，此过程需1个月左右时间，在上皮化未完成前容易发生前列腺窝的感染，并出现反复血尿。①前列腺窝内残留血供欠佳的腺组织易发生前列腺感染，使前列腺窝上皮化时间延长而易出血[2]。前列腺窝内“地毯式”深度电凝将使脱痂时间延长是术后大出血的重要原因。因此，我们主张积极控制术后尿路感染。②在前列腺窝止血时，应当用最小级电凝，凝固的组织越少越好[3]。③前叶12点处保留一条上皮条组织将使前列腺窝上皮化更快。

2.3 术后大便困难，前列腺窝受刺激、挤压等，大便干燥、腹泻、辛辣刺激食物，过早性生活，过早体力劳动和体育运动，骑自行车及热水盆浴和坐盆等行为方式，将使前列腺窝受到刺激、挤压等，使前列腺窝血管扩张出血[4]。因此在术后1～2个月内要尽量避免上述动作，以减少出血机会。

加强手术后出血患者的管理，尽快度过危险期。加强尿管护理，保证术后冲洗通畅；积极补充液体及输血或血液制品，纠正水电解质紊乱，预防及治疗失血性休克发生；预防及治疗感染的发生，感染可诱发出血，远期出血多为感染所致，可根据尿液细菌培养和药物敏感试验选用有效抗生素；口服托特罗啶或吲哚美辛，治疗膀胱痉挛；保持大便通畅，避免剧烈活动。通过综合治疗，使患者度过危险期。

TUVP术后出血是可以预防的。重点在于做好术前准备工作，严格的术中操作，严密的术后处理。一旦发生出血针对不同时期、不同特点的出血采取及时有效的处理办法可使风险性降到最低，减少输血率和病死率。

[1]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:155-156.

[2]叶林,沈燕丽,侯旭等.前列腺增生经尿道电切术后出血的原因与处理[J].泌尿外科杂志,2005,20(1):27-29.

[3]陈潜.前列腺汽化电切术后并发症相关因素分析[J].中国内镜杂志,2004,10(2):84-85.

[4]刘孝东.非那雄胺减少TUVP术后出血的机理研究[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(11):694-695.