上颌前牙残根经冠延长术治疗后桩核冠修复临床疗效分析①

张清

(益阳医学高等专科学校口腔疾病防治中心 湖南益阳 413000)

牙冠延长术(Surgical crown lengthening,SCL)是因龈下根面龋、冠根折和根折不能直接实施义齿修复时,通过去除部分牙槽骨,延长临床牙冠长度,以保护BW,维持正常龈沟深度,减少术后并发症的发生而采取的一种手术方法,即切除部分牙周组织达到适当延长临床牙冠的一种方法[1]。近年来固定修复的普及,牙冠延长术已经越来越多的应用于临床。我科近3年来行SCL术后全冠修复患者32例,效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 适应证的选择

(1)上颌前牙根面不超过龈下4mm,位于牙槽嵴以内。(2)完善的根管治疗后2周。(3)牙周健康,松动度<Ⅰ,X线片示牙槽骨无吸收或吸收<Ⅰ。

1.2 一般资料

我科于2004年至2010年采取SCL治疗患者32例,其中男18例,女14例,年龄16～47岁,外伤18例,龋坏14例,中切牙19颗,侧切牙10颗,尖牙3颗;根面均位于龈下。

1.3 术前准备

常规X线摄片,检查根充是否严密,根长及牙槽骨情况,了解牙槽嵴顶与牙根及釉牙骨质界的关系。有牙周炎症者行洁刮治术以恢复牙龈健康。完善实验室检查,排除手术禁忌证,签定手术知情同意书。

1.4 手术方法

局麻下常规消毒,铺巾,做内斜切口翻瓣,暴露牙根断面;观察牙槽骨嵴顶的位置,用骨凿或球钻除去部分支持骨,使牙断面与牙槽嵴顶之间至少有3～4mm,使愈合后露出约3mm的牙体组织。并向颊舌侧近远中修整形成流畅的外形与近远中牙槽突相一致,骨锉修整平整,这样才能在术后获得较好的牙龈外形。龈瓣复位缝合,置牙周塞治剂。1周后拆线。

1.5 术后修复

我们均采用铸造核+烤瓷冠修复。待组织完全愈合,龈缘位置基本稳定后再开始,一般术后8周做桩冠修复,注意冠的边缘放在龈沟中部而不是龈沟底部,以利保持牙周健康。术后定期复查。

1.6 评价标准

成功:患者主观感觉良好,牙龈颜色正常,质韧,龈缘与邻牙协调龈缘形态好,牙龈无炎症,残根不松动,能形成牙本质肩领。修复体边缘密合,咬合关系好,X线片示牙槽骨嵴顶未见吸收。

失败:患者主观感觉差,牙龈充血,质松软,龈沟深度>3mm,探诊牙龈出血,龈缘与邻牙协调,牙根有松动,修复体边缘不密合,桩核脱落,甚至根折,咬合不适或咬合无力,X线牙片示牙槽骨嵴顶有吸收。

2 结果

术后1周牙龈稍红肿,术后8周,牙龈组织无红肿,患牙无松动。冠修复后,所有患牙边缘符合设计要求位于龈下,冠缘与基牙边缘探诊密合无台阶。对32例进行2～6年随访观察,其中成功29例(90.6%),失败3例(9.4%)。

3 讨论

3.1 牙周生物学宽度的建立

以往对龈下残根直接进行桩核冠修复,往往出现难愈性牙龈炎症、牙龈退缩或增生、骨吸收、修复体边缘暴露以及不美观等结果,BW的破坏是主导因素。BW是指龈沟底与牙槽嵴顶之间的距离,距离基本恒定,包括结合上皮(junctional epithelium,JE)长度0.97mm和牙槽骨嵴顶上方的结缔组织宽度1.07mm,平均2.04mm[2],牙槽嵴顶与龈缘之间的距离还包术后龈沟再生高度1mm,至少为3～4mm[3]。SCL就是基于BW原理建立的一种术式,通过龈切除和骨整形,重塑以满足BW的要求,在修复体边缘、骨与软组织之间建立良好的对应关系,形成易于为患者和牙科医生进行维护的临床环境[4],否则术后修复的效果和牙齿承受合力均不能达到满意程度。所以术中需正确判断牙体组织正常外形丧失的程度,充分预备龈边缘,明确BW的侵犯程度[5],从而决定术中牙龈和牙槽骨的去除量。

3.2 适应证的选择

首先要确定残根、残冠的保留价值及保留的可行性,根据残根、残冠在牙弓内的位置、松动度、牙根的形状、术后冠根比、牙髓治疗的可行性、修复的空间、咬合关系、牙槽骨高度及其他牙周状况等因素来决定。

(1)残根、残冠的位置:断端在龈下3mm以内术后效果良好。1例上颌侧切牙断端超过龈下4mm,1例为上颌尖牙残根断端位于近中和远中侧龈下3mm,由于切除牙槽骨过多将影响美容修复或将影响邻牙牙槽骨的高度,所以术中较保守,术中牙槽骨去除不够,骨嵴顶距牙断缘的距离>3mm,使骨嵴顶的位置没有满足重建BW的需要,术后出现炎症反应以引起骨的吸收和牙龈向根方迁移。<4.5mm为手术非适应证。

(2)残根、残冠的牙周状况:患者全口牙周健康,牙龈无红肿及溢脓,牙齿松动度<1,X线片示牙槽骨无吸收或吸收<1°。

(3)术后冠根比、牙槽骨高度、断端与龈缘的相互关系。术后保留下来的牙槽骨高度能够支持修复牙及其功能。对于根长<1.5mm的患牙应慎重。1例上颌侧切牙因牙根不足1.4cm,使患牙断端在骨嵴顶冠方暴露4mm左右后,修复时行核桩冠修复未保留足够的3～5mm根尖封闭区,后患牙根折,最终不得不拔除,造成整个修复的失败。所以术后根长≥冠长,桩长≥2/3根长,牙槽骨内桩长≥牙槽骨内根长的1/2,才能保证疗效。

(4)牙髓治疗的可行性术前可以进行彻底的根管治疗。

3.3 术后修复的时机

前牙的修复要求其功能与美观并存,特别是在前牙的唇颊侧。过早修复,可能导致龈退缩,修复体颈缘线的暴露,从而影响美观,亦会产生根面继发龋。而此时患牙松动度也未完全稳定,若使修复体过早的负荷,会影响其功能的恢复。但在临床工作中,许多患者不可能等待很长时间才能永久修复。手术后1～2周时,可先戴临时冠,若患者因某些因素术后愈合延迟,则应适当推迟修复开始的时间。修复时间可因手术去骨多少、牙体预备情况的不同而定,但设计龈下边缘修复时,于术后6～8周后开始修复为宜。我们均选择术后8周全冠修复。

4 小结

牙周组织和修复体之间的关系在健康的牙龈和完美的修复中起着重要的作用。SCL最主要的目的,就是通过手术在根方水平上重建BW,使修复体边缘与牙周组织间的关系符合正常要求,以提高远期修复效果。BW独特的解剖位置和结构在修复中起重要作用。传统观点认为对于累及BW的牙冠修复,必须恢复原有BW。但鉴于其在各个牙位间存在差异且受损时有减小的趋势。对于BW受累轻微者,不必人为恢复其BW,牙周自身的保护性防御反应有助于保持患牙牙周的稳定。前牙美学修复要求考虑术后龈缘的位置与术后邻牙的协调关系。牙龈切口应循生理外形,注意中切牙、侧切牙及尖牙的不同龈缘高度,并作相应的骨切除术。术后不宜过早制作修复体,应待组织充分愈合、重建后再开始。术后定期复查,注意牙周维护。对于一些牙体缺损更深达龈下的病例也可采用牙齿萌出诱导法。

[1]徐君伍.口腔修复理论与临床[M].北京:人民卫生出版社,1999:28～30.

[2]Assif D,Pilo R’Marshak B.Restoring teeth following crown lengthening procedures[J].Pmsthet Dent,1991,65(1):62.

[3]曹采芳.临床牙周病学[M].北京:北京大学医学出版社,2006:349～352.

[4]Bensimon G.Surgieal Crown lenthening PID eedure to enthefies[J].Int J Pefindont Best Dent,1999,19:333～341.

[5]Stefano Gracis,Maurofradeani,Renatocelletti,et a1.Biological integration of aesthetic restorations factors infl uencing appearance and longterm successD[J].Periodontology,2000,27:29～44.