僵人综合征证治浅析

史凤磊 周 震

僵人综合征证治浅析

史凤磊1周 震2

通过诊治临床病例阐述僵人综合征的发病机制、诊治要点并浅述中医辨治思路。认为本病属中医学“痉证”、“瘛疭”范畴。辨证以虚为本，实为标，阴血亏虚、筋燥失养为本虚，六气、痰、瘀诸邪袭扰为标实。治则以养血柔筋正源为主，祛邪清流为辅，以芍药甘草汤为主方，据诸标实邪气合药治疗。

僵人综合征 发病机制 中西医辨治

1山东省青岛市立医院(青岛266000)

2青岛大学医学院附属医院(青岛266001)

僵人综合征(stiff－man syndrome，SMS)是一种以不受意识控制的进行性、波动性的中轴和近端肢体肌肉强直与痉挛僵硬为特点的中枢神经系统疾病。常在应激状态如精神紧张、随意运动以及声觉、痛觉等体感刺激时出现症状或症状加重。肌电图显示连续的运动单元活动和间歇性反射性肌阵挛。本病于1956年由Moersch与Woltman首次发现并命名[1]，1989年Lorish提出至今仍有价值的诊断标准[2]。本病较少见，至2005年国内仅报道了125例病例[3]。我们临床工作中收治的1例乳腺癌患者在住院期间突发SMS，经中西医结合治疗收到较好的疗效。

1 病例资料

患者女性，56岁，因“右乳癌8年，全身疼痛、双下肢活动不利2月”于2009年7月入院。患者胸背、肩、双髋、膝关节等多处疼痛，双下肢麻木、活动不利，痛触觉减退，不能自主排尿，全身骨扫描示胸腰椎、肋骨、股骨干等多发骨转移瘤，腹部CT示多发肝转移瘤。因患者为肿瘤晚期，予姑息对症支持治疗，美司康定止痛，香菇多糖、复方苦参注射液调节免疫、抗肿瘤。半月后患者开始突然反复发作四肢强直僵硬并胸腹部板紧感，多于静脉针刺、情绪波动、噪声刺激及疼痛加重时发作，睡眠时无发作，舌红少苔，脉弦细。发作时全身疼痛加重，呼吸困难，胸腹部板紧感，卧位不能翻身，腰椎前凸，四肢屈曲僵硬不能拉伸，腹肌张力增高，每次发作持续30min以上，病理征阴性，皮肌反射阳性，予安定10mg肌注后可缓解，缓解后全身疲乏无力，大汗淋漓。风湿免疫系列抗体、甲状腺功能、血糖、颅脑MRI、脑电图等均无异常，肌电图示四肢放松状态下大量持续性运动单位电位发放。应用安定后肌电图异常消失。符合Lorish的诊断标准[2]，诊断为SMS。予安定5mg，每日3次口服后明显缓解，但仍偶有间断发作。因美司康定、安定同时服用且剂量较大，患者神志常恍惚，且担心呼吸抑制，遂加用中药治疗，安定减量为2.5mg，每日3次口服。法拟养阴柔筋，缓急通络。药用芍药甘草汤加味:赤白芍各30g，甘草20g，木瓜15g，伸筋草30g，鸡血藤30g。水煎服，日1剂，分早晚2次服用。用药半月后上述症状未再发作。

2 讨论

2.1 发病机制 Meinckd等[4]通过SMS患者的药理学实验提出本病是由于脑干内对控制躯干中轴和肢带肌群张力起抑制作用的神经功能障碍引起。1988年Solimena等[5]在患者血清和脑脊液中发现谷氨酸脱羧酶 (GAD)抗体，而认为是自身免疫性疾病，目前GAD抗体已在60% ～70%SMS患者中得到证实，且安定治疗有效可能就是对中枢神经性儿茶酚胺能神经元的抑制或γ－氨基丁酸能神经元的激活。随着研究观察的深入，发现SMS患者中30%～60%伴发胰岛素依赖型糖尿病，10%并发自身免疫性甲状腺疾病，5%并发白癜风以及重症肌无力、恶性贫血等[6]，均提示有自身免疫性疾病基础。有学者发现5% ～10%SMS伴发癌症(多为女性，伴乳腺癌)，且证实有3例伴乳腺癌病人体内存在抗amphiphysin(位于神经元突触前膜)抗体[7]，此抗体和GAD抗体很少共存于同一个体[8]。Butler发现伴发纵隔肿瘤的SMS患者存在Gephyrin抗体，Gephyrin是一种选择性聚集于抑制性突触的突触后膜上的细胞溶质蛋白[9]。部分乳腺癌和小细胞肺癌病人伴发SMS，amphiphysin抗体阳性，并在癌组织中表达，其中有半数病例用强的松龙及对肿瘤进行治疗后病情改善[7]。提示SMS可能为副肿瘤综合征的一种表现。因此SMS发病可能是多因素多元化的，在多种疾病过程中伴发的一种临床综合征，目前共同观点认为它是一种自身免疫性神经系统疾病。

2.2 诊断标准 Lorish提出的诊断标准至今仍有参考价值:(1)前驱期一过性的躯干僵直、痛性痉挛症状。(2)逐渐扩展至肢体近端肌肉，出现行动不便及保持平衡困难。(3)脊柱因椎旁和腰部肌肉僵直成固定形态(多为脊柱前凸)。(4)突然的移动、噪音和情绪波动引起痉挛。(5)运动和感觉检查无异常发现。(6)智力正常。(7)肌电图检查见持续运动单位电位，静脉注射安定后立刻消失。(8)在血清和脑脊液中检出高浓度抗GAD抗体或amphiphysin抗体。本文病例即据此标准诊断成立。

2.3 药物治疗 治疗原则为最大限度地控制僵硬和痉挛，提高患者的生活自理能力，避免过度镇静和其他不良反应，防止并发症，降低病死率。自Howard报道首次应用安定取得满意效果后，苯二氮类药物已被广泛应用，剂量必须要个体化且逐渐增加，安定每日量15～100mg不等，亦可单独使用氯硝西泮或与安定联合使用，但往往由于过度镇静不能耐受大剂量治疗而降低效果。如本病例因同时应用吗啡制剂限制了安定药量不能过大导致病情控制不良。血浆置换与免疫调节治疗也有较好疗效，静脉应用免疫球蛋白、甲基强的松龙是其中最主要的方法。成人应用免疫球蛋白总剂量2g/kg体质量，可0.4g/(kg·d)或 1.0g/(kg·d)，每月 2 次，共 3 个月。效果可维持达1年[8]。甲基强的松龙采用500mg/d静滴，5d以后改用口服100mg/d，逐渐减量至10mg/d，6周内有稳定疗效者应维持治疗1年以上。亦可两者同时应用。血浆置换可作为静脉应用免疫球蛋白的替代疗法，按25mg/kg体质量于2周内置换。有报道骨骼肌松弛药巴氯芬(氯苯氨丁酸)鞘内注射可迅速缓解重症患者症状，但可能出现自主神经系统衰竭如呼吸抑制、尿崩症及频繁抽搐等严重不良反应，且其半衰期短，突然停药可诱发死亡[10]。其他如硫加宾和A型肉毒杆菌毒素亦用于SMS的治疗。

2.4 中医药辨治思路 结合SMS的临床表现，当属中医学“痉证”、“瘛疭”范畴。《素问·至真要大论》篇云“诸痉项强皆属于湿”，“诸暴强直皆属于风”。《伤寒论》又复论“刚痉”、“柔痉”，于是后世医家如孙思邈、朱肱成无己等均从风寒湿等外因阐发致痉之由，至吴鞠通提出“六气皆能致痉”。《三因方》首先阐发内伤致痉的机理，谓“原其所由，多由亡血筋无所营，故邪得以袭之”。《景岳全书·痉证》篇则明确提出:“血液枯燥，所以筋挛”、“筋急者当责其无血”、“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证”，认为证属筋脉之病，总由肝肾阴虚，精血亏损不能滋养经筋所致，并说明病机“盖谓肝邪之见，本由肝血之虚，肝血虚则燥气乘之，而木从金化风必随之”。柯琴《伤寒来苏集》亦云“痉以状命名，因血虚而筋急”、“凡痉之为病，因外邪伤筋者少，因血虚筋急者多”、“六气为患，皆足以致痉，……不燥则不成痉矣”。且指出“痉之始也，本非正病，必夹杂于他病之中”。现代医学研究也发现SMS常与糖尿病、其他自身免疫系统疾病、肿瘤等相关。

综上所述本病辨证当以虚为本，实为标，阴血亏虚、筋燥失养为本虚，六气、痰、瘀诸邪袭扰为标实。针灸理疗因可诱发肌痉挛致疗效不佳，本例观察中药疗效较好。治疗以养血柔筋正源为主，祛邪清流为辅，源正流清则病得解。叶天士强调“攻病驱风，皆劫气伤阴，是为戒律。若攻风劫痰，舍本求末矣”，柯琴亦谓“凡痉之为病……如误作风治，用辛散以助阳，则真阴愈虚，用燥剂以驱风，则血液愈涸。虚而不补，不死何待”。故治以芍药甘草汤为主方，据诸标实邪气加味合药。《伤寒论》中已有该方缓急解痉的记载:“脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”、“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤尔乃胫伸”，曹颖甫释此方“一以达营分，和脾阳，使脾阳动而营阴通，则血能养筋而脚伸矣”。方中芍药，血药也，味酸苦，《本草备要》曰“补血，泻肝，敛肝阴”;甘草，气药也，味甘，《别录》谓其“温中下气，通经脉，利血气”。二药酸敛甘补如叶天士云“酸能敛阴生津，甘药可令津回，酸甘可化阴生液”，自然化阴生血，填补津液，濡养筋脉。《石室秘录》云“筋乃肝之余，肝气不顺，筋乃缩急”，而白芍之苦又能泻肝驱邪，缓急止痛。故二药相伍可奏酸甘化阴，补虚和营，养血柔筋，缓急止痛之功。临床中多白芍、赤芍同用，取赤芍活血之性，治久病入络、血脉瘀滞不利之证，白芍和血养阴，疗阴亏血少之证，有寓补于通之妙。二芍用量宜重不宜轻，尤其白芍一般30～90g之间，甘草12～30g之间。现代药理研究证实芍药、甘草相伍，对横纹肌、平滑肌痉挛，无论是中枢性或末梢性均有镇静作用，对机体或四肢横纹肌挛急有效。还能增加脑和脊髓内抑制性递质GABA含量，能改善肌张力，对神经递质的调控具有广泛性、复杂性，并在高级和低级中枢层面均有影响，以高级中枢为主[11]。并且能显著提高机体特异性和非特异性免疫功能，实验显示能显著提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬百分率、吞噬指数，促进淋巴细胞转化率，溶血空斑及溶血素的形成[12]。这也间接说明了芍药甘草汤治疗SMS的药理机制。

[1]Moersch F P，Woltman H W.Progressive fluctuating muscular rigidity and spasm(“stiff－man”syndrome):report of a case and some observations in 13 other cases[J].Mayo Clin Proc，1956，31(15):421 －427.

[2]Lorsih T R，Thorsteinsson G，Hoeard F M.Stiff－man syndrome updated[J].Mayo Clin Proc，1989，64:629 － 636.

[3]郭秀海，王玉平，贾建平，等.僵人综合征及僵人叠加综合征6例的临床特点及丙种球蛋白疗效观察[J].中华神经科杂志，2006，4(39):246－249.

[4]Meinck H M，Ricker K.Long standing“stiff－man”syndrome:a particular form of disseminated inflammatory CNC disease[J].J Neurol Neurosury Psychiatry，1987，50(3):1555 － 1557.

[5]Solimena M， Folli F，Denis－Donini S， et al.Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase in a patienteith stiff－ man syndrome，epilepsy， and type Idiabetesmellitus[J].N Engl J Med， 1988， 318(16):1012－1020.

[6]Nicholas A P，Chatterjee A，Arnold M M，et al.Stiff－persons’syndrome associated with thymoma and subsequent myasthenia gravis[J].Muscle Nerve，1997，20:493 － 498.

[7]Folli F， Solimena M， Cofiell R， et al.Autoantibodies to a 128－kd synaptic protein in three women with the stiff－man syndrome and breast cancer[J].N Engl J Med，1993，328(8):546 － 551.

[8]Murinson B B.Stiff－ person syndrome[J].Neurologist， 2004， 10(3):131－137.

[9]Butler M H，Hayashi A，Ohkoshi N， et al.Autoimmunity to gephyrin in stiff－ man syndrome[J].Neuron，2000，26(2):307 － 312.

[10]Bardutzky J， Tronnier V， Schwab S， et al.Intrathecal baclofen for stiff－person syndrome:Life－threatening intermittent catheter leakage[J].Neurology，2003，60(12):1976 － 1978.

[11]田丰玮，杨金蓉，邓亚维，等.芍药甘草汤对大鼠偏瘫痉挛模型神经递质的影响[J].中国中医急症，2009，18(2):251－252.

[12]石学魁，王雅贤，张晓莉，等.芍药甘草汤免疫学研究[J].牡丹江医学院学报，2006，27(2):18 －20.

R742

B

1004－745X(2010)10－1816－02

2010－04－22)