尺骨截骨延长治疗陈旧性骨折的临床观察

隋启军 范春海

(河南省商丘市第一人民医院 河南 商丘 476100)

孟氏骨折因1914年意大利外科医生Monteggia最早报导而得名[1],病因病理病机多为间接暴力致伤,如不及时处理会进一步导致前臂屈伸和旋转功能受限[2～3]。我院自2002～2008年采用尺骨截骨延长成功治疗(36)例陈旧性孟氏骨折患者结合早期功能锻炼取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月至2005年12月收治陈旧性孟氏骨折患者36例,其中男22例,女14例,年龄4～37岁,平均20岁,其中左侧20例,右侧16例,合并挠神经损伤6例,合并骨不连2例,按Body分型:伸展型(I型:尺骨矢骨折向掌挠侧成角并挠骨小头向前脱位18例);屈曲型(II型:尺骨骨折向背侧成角并挠骨小头向后外侧脱位14例),内收型(III型:尺骨骨折向外成角并挠骨小头向外侧脱位4例)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前根据X线片测量尺骨最大畸形位置,成角情况,挠骨小头脱位方向及过度生长的长度,估算出尺骨需要截骨延长的程度,先做探查,肪挠关节小切口,显露胧挠关节囊及上尺挠关节囊,清除关节内瘫痕组织,再做尺骨靖后方切口,在尺骨最大成角畸形处,对于I型和II型采用尺骨矢状面大斜形截骨,对于III型采用冠状面斜形截骨,延长尺骨临时持骨器固定,同时调整复位肪骨小头与挠骨小头吻合,术中活动肘关节屈伸旋转活动不受限制为适。用6～8钢板固定延长尺骨,用克氏针经皮贯穿肪骨小头与挠骨小头固定,再用上肢石膏托屈曲90°固定,术后4～5周拆石膏,无菌消毒将克氏针拨出,同时在主管医师指导下早期行腕关节主动屈伸,前臂旋转,及肘关节屈伸活动。

1.2.2 评定标准 根据mackay等功能评定标准分级,优:肘关节不痛,肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍<20°肘部肌力和握力正常。良:肘腕轻痛,肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍<30°,肘部肌力和握力减弱。差:肘腕痛严重肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍>30°,肘部肌力和握力明显减弱。所有结果均按Broberg和Morrey评分系统进行评估:95～100分为优,80～94为良,60～79分为可,少于60分为差。

2 结果

所有患者术后获1～4年平均2年随访为30例,挠神经麻痹均手术后5～11个月恢复,根据mackay等功能评定标准巧例中优22例,良4例,差4例,优良率:86.7%。根据Broberg和Morrey评分系统,本组平均为95分(53～100分),优22例(73.3%),良4例(13.3%),差4例(13.3%)。4例肘关节有轻度疼痛,2例肘关节有中度疼痛。无肘关节不稳定的病例。1例前臂力量轻度丧失,1例中度丧失。平均为69,旋后平均为76。

18例Bado[4]I型骨折脱位中17例满意,满意率为94.4%,有2例因左小腿截肢,于伤后12d手术,发现环状韧带已经钙化,为复位挠骨头行上尺挠克氏针固定;不满意1例为术后出现挠骨头异位骨化,影响关节活动,屈肘活动度平均为127,前臂旋转平均为159,评分评分97分(89～100分)。7例BadoII型骨折脱位中满意5例,满意率为71%。屈肘活动度平均为103,前臂旋转为115。评分平均88分(53～100分)。不满意2例为BadoII骨折脱位合并挠骨头骨折,同时合并尺骨鹰嘴、冠状突骨折;1例行骨折内固定及外固定架固定,以便早期行患肘功能锻炼,但由于冠状突、挠骨头骨折复位欠佳及术后异位骨化形成,术后12个月复查屈肘90、伸肘50、前臂旋前10、旋后10,二次手术取出内固定,切除异位骨化,行肘关节松解、挠骨头切除术;l例骨折复位满意,术后2年出现胧尺关节骨性关节炎,屈肘30°、伸肘30°、前臂旋前0°、旋后0°,患者拒绝行肘关节松解术,仅单纯取出内定。11例BadoIII型骨折脱位结果均为满意(100%),屈肘活动度平均为125°,前臂旋转平均为159°,评分平均99分(84～100分)。

3 讨论

陈旧性孟氏骨折治疗中复位固定尺骨的最终目的是防止挠骨小头复位后再脱位,因此首先纠正尺骨短缩和成角畸形,同时也能够维持挠骨头良好复位,并防止再脱位。一般先做探查肪挠关节小切口,再做尺骨矢状面大斜形截骨或尺骨冠状面斜形截骨。在尺骨嵴前后方或外侧方直切口,是因为[5～9](1)探查肪挠关节及近侧挠尺关节,以便清除癖痕准确复位及克氏针固定肪挠关节；(2)前臂两切口互不相通能减少骨化性肌炎及尺挠骨骨性连接的机率；(3)手术创伤小,手术时间短。

治疗失败4例的原因主要为:(1)尺骨畸形纠正不彻底,挠骨头残留半脱位；(2)因软组织占位,挠骨头复位不稳而勉强接受;(3)未将前臂制动在旋后位;(4)型骨折屈肘度数不够;(5)石膏塑形不好;(6)肿胀消除后未及时更换石膏;(7)未系统复查,待发现挠骨头再脱位时已失去了保守治疗的时机。

所以陈旧性孟氏骨折手术成功的关键在于处理好2个问题,一是尺骨畸形矫正[12],二是维持挠骨小头复位后的稳定如尺骨骨固定坚强,也无需重建环状韧带的必要。所以我们在手术中注意对尺骨畸形矫正后内固定,用细克氏针固定肪挠关节以维持挠骨小头复位后的稳定,后期疗效满意。

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