深静脉置管技术在胸腔积液引流中的应用

张长弓 钱可宝 向旭东 王巍炜 陈 楠 叶联华 郭 刚

云南省肿瘤医院胸外科（650118）

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组462例患者，男383例，女79例，年龄在21～75岁，平均48岁。462例患者均通过抽取胸水进行了细胞学诊断。其中鳞癌213例，腺癌121例，小细胞肺癌54例，胸膜间皮瘤22例，结核5 2例，胸片及B超显示有右侧胸水233例，左侧胸水195例，双侧胸水34例。

1.2 材料与方法

本科所用为佛山市南海百合医疗有限公司生产的艾贝尔一次性深静脉穿刺包，深静脉导管装置，穿刺针型号为18G，导管长度25cm；扩张器为8F，注射器5mL，输液器接头等，国产一次性引流袋，普通一次性输液器。操作方法：患者取坐位或卧位常规穿刺见胸水换导管针刺入皮肤后缓慢进入胸膜腔内所需长度，将导丝快速进入导管针约20cm退出导管针，将导管经导丝引入胸腔内8～15cm，退出导丝将导管与引流袋相连接.在引流的同时，注意观察液体的引流速度、颜色、量以及患者的反应。引流完毕用肝素帽封好妥善固定。若患者需要胸腔内注射药时，则在引流完毕后将药物从连接导管末端注入，并嘱咐患者在床上变换体位，以利增加药物与胸膜广泛接触，增加疗效。每次引流量要根据患者病情与耐受情况而定，首次引流量不超过1000mL，以免纵隔摆动造成血压下降、心动过速至患者虚脱，引流时患者有心悸不适应立即停止引流，给予低流量氧气吸入,必要时心电监测。

2 结 果

本组462例患者，其中胸水在中等量233例，大量以上229例。留置导管时间最长为42d，最短为2d。462例中有375例经多次胸腔内注射化疗药物，无1例失败和复发。

3 讨 论

恶性肿瘤可直接或间接地通过不同途径引起胸腔积液，直接途径是恶性肿瘤的胸膜转移，致使胸膜表面的通透性增加，较多的蛋白渗出进入胸腔，产生大量渗出性胸腔积液。另一机制是淋巴引流障碍，由于胸膜转移造成壁层胸膜小孔被肿瘤阻塞，以及侵犯纵隔淋巴，使淋巴结引流减弱。间接途径为肿瘤伴有恶液质的病原常用低蛋白血症性营养不良，也能引起漏出性胸腔积液[1]。恶性胸腔积液是晚期癌症的常见并发症，几乎所有恶性肿瘤均可发生，其中肺癌、乳癌和淋巴瘤是恶性胸腔积液最常见的三大病因，肺癌约占48.6%、乳癌占20.6%、淋巴瘤占8.3%，6.9%的患者经检查不能明确原发部位[2]。由于胸腔积液生长迅速，常常引起患者呼吸困难、咳嗽加重、胸痛，呼吸困难是由于肺组织被积液压缩所致，壁胸膜炎可引起刺激性胸壁疼痛，膈胸膜受刺激常引起肩部放射痛。恶性胸腔积液直接降低患者的生活质量，对于恶性胸腔积液的治疗，除了全身化疗等措施外，胸腔局部置管引流并灌注药物是目前最常用且最为有效的方法[3]。理想的治疗应该是简单有效，而且不影响患者的主要生理功能，治疗的目的是缓解恶性胸腔积液引起的压迫症状，预防胸腔积液继续在胸膜腔内潴留，尽可能恢复改善其肺功能及生活质量。胸腔穿刺抽液后恶性胸腔积液可以很快重新聚集，胸腔闭式引流可以避免反复胸穿给患者带来的痛苦和产生气胸的危险。恶性胸腔积液彻底引流后有利于注入胸腔内的药物与胸膜最大的接触面积；有利于胸膜脏层和壁层的靠近；也有利于胸膜在药物的作用下发生炎症和免疫反应，从而更有效地闭合胸腔；也有利于提高胸腔内化疗药物的浓度，更有效地杀灭胸膜转移灶和胸液中的恶性肿瘤细胞[4]。过去我们亦采用一次性乳胶管加水封瓶行胸闭式引流，其具有创伤大，携带不便，不方便护理，患者痛苦大。本组病例采用的艾贝尔深静脉导管是国产高质量单腔静脉导管，具有组织反应小、柔韧度适宜、用物齐全、价格低等优点。深静脉导管口径小，置管无需切开及缝合皮肤，损伤小，患者易接受，减轻患者的恐惧心理。由于深静脉导管具有长期留置的特点，本组病例最长42d，有利于胸水比较彻底引流干净，显著减轻呼吸困难等症状，亦有利于胸水的进一步治疗本组262病例中的378例经胸水病理学明确诊断后24h经深静脉导管灌入金葡球菌素、多柔比星有效率可达78.3%[5]。白细胞介素2、顺铂控制胸水有效率可达85.7%[6]。化疗药物及生物制剂是有效控制恶性胸腔积液的必要手段。

深静脉置管技术引流，具有简单、方便、快捷、安全、经济的特点，避免多次重复穿刺及一次性乳胶管管径较粗给患者带来的痛苦，减少感染机会，值得恶性胸水引流治疗中推广应用。

[1] 黄云超.临床肺癌学[M]昆明:云南科技出版社,2007:314-315.

[2] 谢灿茂.胸膜疾病的流行概况[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):12-13.

[3] 孙燕.内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2001:257.

[4] 李辉.现代胸外科急诊学[M].北京:人民军医出版社,2006:500-501.

[5] 张长弓. 恩格菲联用阿霉素治疗恶性胸腹水94例观察[J]. 中国肿瘤2001,10(6):367.

[6] 李园,程志强,崔慧娟,等.胸腔内置管并注射白细胞介素-2治疗恶性胸水的临床观察[J].中日友好医院学报,2009,23(1 ):39.