腹腔镜治疗78例急性非结石性胆囊炎的临床分析

郭圣龙

(湖北省荆门市第三人民医院外科 湖北荆州 448000)

急性非结石性胆囊炎是一种无结石的胆囊急性炎症，具有发病急、发展快等特点，临床容易化脓、坏疽甚至进展为穿孔，临床容易误诊和漏诊[1]。近年急性非结石性胆囊炎发病率呈上升趋势，与该病的影像学诊断技术提高相关。以往临床治疗，常对症状较轻、无腹膜炎表现以及无胆囊积液患者行保守治疗，如病因治疗、纠正电解质、改善微循环等。但患者一旦出现较为严重并发症时，再行手术则往往丧失最佳抢救时机，会发生胆囊坏疽和穿孔等，危及生命[2]。随着腹腔镜技术的发展与进步，腹腔镜手术指征的进一步扩大，目前临床主张明确诊断后，积极给予抗炎、纠正电解质和酸碱平衡，适当处理合并症后，及早手术治疗，首选胆囊切除术，并根据患者病情选择适当的手术方法[3]。与传统术式比较，腹腔镜创伤小、恢复快、并发症少等显著优势。本研究对我院2009年3月至2009年12月收治急性非胆石性胆囊炎53例行腹腔镜手术患者，探讨临床疗效，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年3月至2009年12月收治急性非胆石性胆囊炎53例患者，男32例，女21例。年龄35～67岁，平均46.8岁。临床表征为右上腹部疼痛、恶心呕吐、畏寒发热，黄疸等，伴有右上腹部压痛。所有患者均既往无胆囊结石病史，继发于创伤及手术后，经B超诊断为急性胆囊炎。发病24h内27例，24～48h内22例，超过48h4例。术前B超检查见胆囊肿大，胆囊内无结石，胆囊壁增厚，胆囊周围积液，超声莫非氏征。其中合并高血压6例，合并冠心病3例，合并糖尿病2例。所有患者均无腹腔镜胆囊手术禁忌。

1.2 治疗方法

术前给予患者常规抗炎、输液、禁食，纠正电解质和酸碱平衡等对症治疗，控制患者血压在标准范围内（140～90mmHg），控制空腹血糖8.0mmol/L内。采取气管插管全麻。采取四孔法，在脐上或脐下做1.2～1.5cm切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处做0.5cm切口，分别穿入Trocar，CO2气腹压力为8～12mmHg。形成气腹后观察胆囊周围粘连程度，逐次分离胆囊于周围的粘连，最大程度显露Calot三角。电凝棒或钝头吸引器分离粘连，粘连紧密则使用电钩或分离钳分离，致密粘连可用剪刀剪断。根据胆囊炎症和Calot三角粘连情况，确定全部切除胆囊还是部分切除。术中发现患者存在较多炎症或胆囊抓破胆汁渗漏，取出胆囊后要用生理盐水反复冲洗。同时术中还要注意冲洗肝上下间歇。术后留置乳胶引流管，观察48～72h，引流液少于15mL，B超检查腹腔内无积液则可拔除引流管。术后常规给予抗生素3～5d。术后注意加强监护，控制血压和血糖等。

2 结果

本组研究病例均顺利完成腹腔镜手术，经手术及病理检查证实53例患者均为急性非胆石性胆囊炎，无漏诊和误诊病例。其中急性化脓性胆囊炎38例，坏疽性胆囊炎15例，其中穿孔4例。所有病例术中均可见胆囊壁明显充血、胆囊肿大、张力变大、浆膜失去光泽，胆囊黏膜出现不同程度坏死等。本组病例住院时间6～13d，平均住院时间9.8d。手术时间45～140min，平均手术时间95min。所有患者均治愈，未发生胆管损伤等并发症。

3 讨论

急性非结石性胆囊炎发病急，病死率高，具有较为严重的并发症。急性胆囊炎发作时，胆囊及肝门区严重水肿、粘连以及坏疽，需行胆囊切除术。传统术式因胆囊水肿严重，胆囊张力变高，较难夹持，存在较大手术风险。早期腹腔镜也有诸多的指征限制，随着技术的不断娴熟，腹腔镜适用指征较为扩大。目前腹腔镜应用于急性非胆石性胆囊炎具有创伤小，恢复快、并发症少等显著优势。耐心细致的剥离急性非结石性胆囊炎的胆囊与周围组织的粘连，很少出现急性结石性胆囊欲网膜剥离困难，剥离避免采用撕扯法，防止广泛渗血。行腹腔镜治疗急性胆囊炎手术时机不要超过72h，超过时间较长时则胆囊浆膜与周围组织粘连紧密，很难分离[4]。如果胆囊内张力较高，则先穿刺减压后再进行手术，术中避免反复钳抓胆囊，防渗血扰乱术野。术中清洗分辨出胆囊管、胆总管、肝总管三管，避免热损伤。术后放置置留管引流排出膈下间隙积液，减少术后发热并观察是否出血及胆漏等。总之，急性非结石性胆囊炎临床治疗应尽早采用外科手术治疗，患者情况符合腹腔手术指征时，首选腹腔镜作为治疗方法。

[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社,1999:355～358.

[2]巴明臣,毛静熙,陈训如,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的时机[J].中华消化内镜杂志,2000,17(1):14～15.

[3]戴途，李建平,陈波,等.急性非结石性胆囊炎的诊治分析[J].中国临床医学，2008，15(1)：80～81.

[4]龚连生,张阳德，刘恕,等.腹腔镜治疗急性胆囊炎[J].中国内镜杂志,2003,5(9):49～51.